平川 大 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 増加 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 平川 大 |
| 提出先 | 株式会社メディカルネット |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
平川 大(E36087)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.１
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 平川 大
【住所又は本店所在地】 東京都千代田区
【報告義務発生日】 令和３年９月29日
【提出日】 令和３年９月30日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が１％以上増加したため
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社メディカルネット
証券コード 3645
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所マザーズ市場
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 平川 大
住所又は本店所在地 東京都千代田区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社メディカルネット
勤務先住所 東京都渋谷区幡ヶ谷１丁目34番14号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社メディカルネット
事務上の連絡先及び担当者名
管理本部ゼネラルマネージャー 三宅大祐
電話番号 03-5790-5261
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、経営参加を目的として、また安定株主として株式を保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
780,660
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
780,660
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
780,660
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
10,773,000
V
（ 令和３年９月30日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
7.25
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
5.76
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
533（譲渡制限付株式報酬
令和３年９月29日 普通株式 88300 0.82 市場外 取得
による取得）
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
保有株式のうち令和元年10月25日付で取得した91,000株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結
しております。本株式の譲渡制限は、令和元年10月25日から令和９年10月25日までの間、本株式について譲渡、担保権
の行使その他処分をすることができないこととなっております。
また、令和２年９月28日付で取得した80,000株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しており
ます。本株式の譲渡制限は、令和２年９月28日から令和10年９月28日までの間、本株式について譲渡、担保権の行使そ
の他処分をすることができないこととなっております。
また、令和３年９月29日付で取得した88,300株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しており
ます。本株式の譲渡制限は、令和３年９月29日から令和11年９月29日までの間、本株式について譲渡、担保権の行使そ
の他処分をすることができないこととなっております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
94.20
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
129,018.90
その他金額計（Y）（千円）
・平成19年５月31日付の株式分割（普通株式１株につき10株）により180
株を取得しております。また、同日ストックオプションとして、第１回新
株予約権証券100株を無償にて取得しております。
・平成22年7月31日付の株式分割（普通株式１株につき500株）により
99,800株及び新株予約権証券49,900株を取得しております。
・平成22年12月21日の新規上場において、99,980株のうち45,980株（売
出）を処分しております。
・平成22年12月28日に新株予約権証券25,000株を行使しております。
・平成24年１月13日に新株予約権証券12,500株を行使しております。
・平成24年３月26日に新株予約権証券12,500株を行使しております。
・平成24年11月21日に贈与により18,000株を取得しております。
・平成25年１月11日に贈与により18,000株を取得しております。
・平成26年２月４日に贈与により13,000株を取得しております。
上記（Y）の内訳
・平成27年８月25日に贈与により21,000株を取得しております。
・平成28年２月18日に贈与により1,880株を取得しております。
・令和元年10月25日付譲渡制限付株式報酬として91,000株を取得しており
ます。
・令和２年９月28日付譲渡制限付株式報酬として80,000株を取得しており
ます。
・令和２年10月２日に贈与により48,000株を取得しております。
・令和３年２月５日に贈与により1,100株を取得しております。
・令和３年６月１日付の株式分割（普通株式１株につき２株）により
346,180株を取得しております。
・令和３年９月29日付譲渡制限付株式報酬として88,300株を取得しており
ます。
129,113.10
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
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②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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