清水 清人 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 |
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提出日 | |
提出者 | 清水 清人 |
提出先 | 株式会社歯愛メディカル < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
清水 清人(E32534)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.4
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 北陸財務局長
【氏名又は名称】 清水 清人
【住所又は本店所在地】 石川県白山市水澄町
【報告義務発生日】 令和3年9月8日
【提出日】 令和3年9月15日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 2 名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等に関する担保契約等重要な契約の締結
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社歯愛メディカル
証券コード 3540
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所JASDAQスタンダード市場
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 清水 清人
住所又は本店所在地 石川県白山市水澄町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社歯愛メディカル
勤務先住所 石川県白山市鹿島町一号9番地1
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社歯愛メディカル 取締役経営管理部長 三好 誠治
電話番号 076(278)8802
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役として経営に参画し、安定株主として長期保有を目的としております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
4,813,800
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
4,813,800
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
4,813,800
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
10,000,000
V
( 令和3年9月8日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
48.14
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
48.14
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者は、共同保有者との間の2021年5月18日付け覚書(共同売却)において、概要、次の通り合意しております。
①提出者及び共同保有者は、発行者を東京証券取引所のスタンダード市場において上場維持させることを目的として、
提出者はその保有する普通株式を合計800,000株、共同保有者はその保有する普通株式を合計600,000株、それぞれ売却
すること(以下「売却予定株式数」という。)。
②売却予定株式数の全部の売却にもかかわらず、何らかの理由により、発行者が東京証券取引所のスタンダード市場に
おける上場維持基準の流通株式比率を満たさない場合、提出者は、流通株式比率に満つるまで自らが保有する普通株式
を売却すること。
提出者は、野村信託銀行株式会社との間の令和3年9月8日付け特定株式処分信託契約において、概要、次のとおり合
意しております。
受託者:野村信託銀行株式会社
目的:信託された株式を株式市場にて売却すること
信託期間:令和3年9月8日~令和3年11月30日
信託された株式数:285,700株
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
4,813
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
4,813
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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第3【共同保有者に関する事項】
1【共同保有者/1】
(1)【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 エア・ウォーター株式会社
住所又は本店所在地 大阪市中央区南船場二丁目12番8号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 1929年9月24日
代表者氏名
豊田 喜久夫
代表者役職
代表取締役会長
産業ガス関連製品・商品、ケミカル関連製品・商品、医療関連製品・商
品、エネルギー関連製品・商品、農業・食品関連製品・商品の製造・販
事業内容
売、物流関連サービスの提供、海水関連製品・商品の製造・販売並びにそ
の他の製品・商品の製造・販売 等
④【事務上の連絡先】
大阪市中央区南船場二丁目12番8号
事務上の連絡先及び担当者名
エア・ウォーター株式会社 上席執行役員 グループファイナンスストラ
テジー部長 永井 清隆
電話番号 06(6252)1758
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(2)【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
3,935,300
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
3,935,300
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
3,935,300
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
10,000,000
V
( 令和3年9月8日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
39.35
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
39.35
株券等保有割合(%)
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第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
1. 清水 清人
2. エア・ウォーター株式会社
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
8,749,100
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
8,749,100
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
8,749,100
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
10,000,000
V
( 令和3年9月8日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
87.49
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
87.49
株券等保有割合(%)
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(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
清水 清人 4,813,800 48.14
エア・ウォーター株式会社 3,935,300 39.35
8,749,100 87.49
合計
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