安野 清 変更報告書
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安野 清(E07538)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.38
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 安野 清
【住所又は本店所在地】 埼玉県上尾市谷津
【報告義務発生日】 令和3年8月25日
【提出日】 令和3年8月27日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 6
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 単体の株券等保有割合の1%以上の増減及び単体の重要な契約の1%以上の変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ベルーナ
証券コード 9997
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 安野 清
住所又は本店所在地 埼玉県上尾市谷津
旧氏名又は名称 －
旧住所又は本店所在地 －
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ベルーナ
勤務先住所 埼玉県上尾市宮本町4番2号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
電話番号 048-771-7753
（２）【保有目的】
発行会社の創業者（現代表取締役社長）であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 2,698,724
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,698,724 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,698,724
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 97,244,472
（ 令和3年8月25日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.78
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
10.43
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和3年8月20日 普通株式 6,439 0.01 市場外 取得 無償交付
令和3年8月25日 普通株式 7,463,000 7.67 市場内 処分 803
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
金銭消費貸借契約に伴い下記の株式を担保提供しております。
・SMBC信託銀行 400,000株
また、保有株式のうち平成30年8月24日付で取得した4,490株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結し
ております。本契約により取得した株式は、平成30年8月24日から令和3年8月23日までの間、当該譲渡制限付株式として譲
渡、担保権の設定その他処分をすることができないこととなっております。
保有株式のうち令和元年8月23日付で取得した8,298株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しており
ます。本契約により取得した株式は、令和元年8月23日から令和4年8月22日までの間、当該譲渡制限付株式として譲渡、担保
権の設定その他処分をすることができないこととなっております。
保有株式のうち令和2年8月19日付で取得した8,102株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しており
ます。本契約により取得した株式は、令和2年8月19日から令和5年8月18日までの間、当該譲渡制限付株式として譲渡、担保権
の設定その他処分をすることができないこととなっております。
保有株式のうち令和3年8月20日付で取得した6,439株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しており
ます。本契約により取得した株式は、令和3年8月20日から令和6年8月19日までの間、当該譲渡制限付株式として譲渡、担保権
の設定その他処分をすることができないこととなっております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 2,229,936
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
・株式分割により2,149,949株取得
・平成30年8月24日譲渡制限付株式報酬により4,409株取得
上記（Y）の内訳 ・令和元年8月23日譲渡制限付株式報酬により8,298株取得
・令和2年8月19日譲渡制限付株式報酬により8,102株取得
・令和3年8月20日譲渡制限付株式報酬により6,439株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 2,229,936
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 安野 公
住所又は本店所在地 埼玉県上尾市谷津
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旧氏名又は名称 －
旧住所又は本店所在地 －
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社フレンドステージ
勤務先住所 埼玉県上尾市富士見2丁目1番25号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
電話番号 048-771-7753
（２）【保有目的】
安定株主として長期保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 2,914,914
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,914,914 P Q
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信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,914,914
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 97,244,472
（ 令和3年8月25日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.00
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.00
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 2,348,107
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 株式分割により2,896,129株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 2,348,107
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 安野 雄一朗
住所又は本店所在地 埼玉県上尾市谷津
旧氏名又は名称 －
旧住所又は本店所在地 －
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ベルーナ
勤務先住所 埼玉県上尾市宮本町4番2号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
電話番号 048-771-7753
（２）【保有目的】
安定株主として長期保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 134,394
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
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株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 134,394 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 134,394
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 97,244,472
（ 令和3年8月25日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.14
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.13
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和3年8月20日 普通株式 1,507 0.00 市場外 取得 無償交付
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
保有株式のうち平成30年8月24日付で取得した723株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しておりま
す。本契約により取得した株式は、平成30年8月24日から令和3年8月23日までの間、当該譲渡制限付株式として譲渡、担保権
の設定その他処分をすることができないこととなっております。
保有株式のうち令和元年8月23日付で取得した1,361株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しており
ます。本契約により取得した株式は、令和元年8月23日から令和4年8月22日までの間、当該譲渡制限付株式として譲渡、担保
権の設定その他処分をすることができないこととなっております。
保有株式のうち令和2年8月19日付で取得した1,863株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しており
ます。本契約により取得した株式は、令和2年8月19日から令和5年8月18日までの間、当該譲渡制限付株式として譲渡、担保権
の設定その他処分をすることができないこととなっております。
保有株式のうち令和3年8月20日付で取得した1,507株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しており
ます。本契約により取得した株式は、令和3年8月20日から令和6年8月19日までの間、当該譲渡制限付株式として譲渡、担保権
の設定その他処分をすることができないこととなっております。
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 41,262
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
・株式分割により68,991株取得
・平成30年8月24日譲渡制限付株式報酬により723株取得
上記（Y）の内訳 ・令和元年8月23日譲渡制限付株式報酬により1,361株取得
・令和2年8月19日譲渡制限付株式報酬により1,863株取得
・令和3年8月20日譲渡制限付株式報酬により1,507株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 41,262
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
４【提出者（大量保有者）／４】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 安野 明子
住所又は本店所在地 埼玉県上尾市谷津
旧氏名又は名称 －
旧住所又は本店所在地 －
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 株式会社オージオ
勤務先住所 埼玉県上尾市仲町1丁目7番27号アークエムビル
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
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④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
電話番号 048-771-7753
（２）【保有目的】
安定株主として長期保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 71,840
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 71,840 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 71,840
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 97,244,472
（ 令和3年8月25日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.07
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.07
株券等保有割合（％）
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変更報告書
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 5,584
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 ・株式分割により65,491株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 5,584
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
５【提出者（大量保有者）／５】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 安野 洋
住所又は本店所在地 埼玉県上尾市谷津
旧氏名又は名称 －
旧住所又は本店所在地 －
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 株式会社ベルーナ
勤務先住所 埼玉県上尾市宮本町4番2号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
11/17
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安野 清(E07538)
変更報告書
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
電話番号 048-771-7753
（２）【保有目的】
安定株主として長期保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 71,884
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 71,884 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 71,884
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 97,244,472
（ 令和3年8月25日 現在）
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安野 清(E07538)
変更報告書
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.07
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.07
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 5,584
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 ・株式分割により65,491株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 5,584
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
６【提出者（大量保有者）／６】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社フレンドステージアセットマネジメント
住所又は本店所在地 埼玉県上尾市富士見2丁目1番25号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
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③【法人の場合】
設立年月日 平成31年2月26日
代表者氏名 安野 清
代表者役職 代表取締役社長
事業内容 有価証券の保有管理
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
電話番号 048-771-7753
（２）【保有目的】
安定株主として長期保有しております。
（３）【重要提案行為等】
当該事業はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 41,383,714
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 41,383,714 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 41,383,714
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 97,244,472
（ 令和3年8月25日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
42.56
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
34.88
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和3年8月25日 普通株式 7,463,000 7.67 市場内 取得 803
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
三菱UFJ銀行及び三井住友銀行を主幹事とするシンジケートローンに伴い保有株式のうち2,381,000株を担保提供しておりま
す。
また、金銭消費貸借契約に伴い下記の株式を担保提供しております。
・東京スター銀行 6,200,000株
・三井住友銀行 4,799,000株
・みずほ銀行 595,400株
・三菱UFJ銀行 500,000株
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 5,992,789
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 会社分割により承継（33,920,714株）
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 5,992,789
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
安野 清 個人 埼玉県上尾市 2 5,992,789
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 安野 清
（２） 安野 公
（３） 安野 雄一朗
（４） 安野 明子
（５） 安野 洋
（６） 株式会社フレンドステージアセットマネジメント
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 47,275,470
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 47,275,470 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 47,275,470
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 97,244,472
（ 令和3年8月25日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
48.62
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
48.58
株券等保有割合（％）
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EDINET提出書類
安野 清(E07538)
変更報告書
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
安野 清 2,698,724 2.78
安野 公 2,914,914 3.00
安野 雄一朗 134,394 0.14
安野 明子 71,840 0.07
安野 洋 71,884 0.07
株式会社フレンドステージアセットマネジ
41,383,714 42.56
メント
合計 47,275,470 48.62
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