富山 広己 大量保有報告書
| 提出書類 | 大量保有報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 富山 広己 |
| 提出先 | 株式会社シイエヌエス |
| カテゴリ | 大量保有報告書 |
EDINET提出書類
富山 広己(E36892)
大量保有報告書
【表紙】
【提出書類】 大量保有報告書
【根拠条文】 法第27条の23第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 富山 広己
【住所又は本店所在地】 東京都目黒区
【報告義務発生日】 2021年８月20日
【提出日】 2021年８月23日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
1/10
EDINET提出書類
富山 広己(E36892)
大量保有報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社シイエヌエス
証券コード 4076
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
富山 広己
氏名又は名称
住所又は本店所在地 東京都目黒区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社シイエヌエス
勤務先住所 東京都渋谷区恵比寿南一丁目５番５号JR恵比寿ビル９階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社シイエヌエス
事務上の連絡先及び担当者名
管理部 副部長 亀岡 直子
電話番号 080-6849-9696（担当者社用携帯）
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役会長であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
2/10
EDINET提出書類
富山 広己(E36892)
大量保有報告書
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
404,800
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
404,800
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
404,800
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
2,828,000
V
（ 2021年８月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
14.31
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
3/10
EDINET提出書類
富山 広己(E36892)
大量保有報告書
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2021年８月20日 株券（普通株式） 200,000 7.07 市場外 処分 1784.80
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者は、2021年８月12日に、東海東京証券株式会社との間で保有株式78,000株について2021年９月17日を期限とする
株券等貸借取引に関する契約を締結しております。
また、東海東京証券株式会社に対して、2021年８月12日から2022年２月15日までの期間中、東海東京証券株式会社の事
前の書面による同意なしには保有株券等の売却等を行わない旨の書面を2021年８月12日付で提出しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
52,474
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2016年２月10日付株式分割（1：10）により、普通株式4,518株取得
2017年５月26日付で普通株式3,000株売却
上記（Y）の内訳
2021年５月１日付株式分割（1：200）により、普通株式601,776株取得
2021年８月20日付で普通株式200,000株売却、残株403,294株
52,474
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
「自己資金額（W）（千円）」は、株券等の処分前の１株当たりの平均取得価格を算出し、当該処分前の自己資金額か
ら、当該価格に当該処分に係る株券等の数を乗じて得られる額を控除した額を記載しております。
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
4/10
EDINET提出書類
富山 広己(E36892)
大量保有報告書
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 Ｎ＆ＫＴ株式会社
住所又は本店所在地 東京都目黒区東が丘一丁目29番10号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 2017年４月24日
代表者氏名 富山 広己
代表者役職
代表取締役
事業内容
有価証券等資産管理
④【事務上の連絡先】
株式会社シイエヌエス
事務上の連絡先及び担当者名
管理部 副部長 亀岡 直子
電話番号 080-6849-9696（担当者社用携帯）
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役会長の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
5/10
EDINET提出書類
富山 広己(E36892)
大量保有報告書
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
600,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
600,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
600,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
2,828,000
V
（ 2021年８月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
21.22
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
6/10
EDINET提出書類
富山 広己(E36892)
大量保有報告書
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者は、東海東京証券株式会社に対して、2021年８月12日から2022年２月15日までの期間中、東海東京証券株式会社
の事前の書面による同意なしには保有株券等の売却等を行わない旨の書面を2021年８月12日付で提出しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
0
自己資金額（W）（千円）
315,624
借入金額計（X）（千円）
0
その他金額計（Y）（千円）
2021年５月１日付株式分割（1：200）により、普通株式597,000株取得
上記（Y）の内訳
315,624
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
株式会社りそな銀行（渋谷支店） 銀行 社長 岩永 省一 東京都渋谷区渋谷2-20-11 ２ 315,624
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
7/10
EDINET提出書類
富山 広己(E36892)
大量保有報告書
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
8/10
EDINET提出書類
富山 広己(E36892)
大量保有報告書
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 富山 広己
2. Ｎ＆ＫＴ株式会社
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,004,800
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
1,004,800
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
1,004,800
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
2,828,000
V
（ 2021年８月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
35.53
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
9/10
EDINET提出書類
富山 広己(E36892)
大量保有報告書
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
富山 広己 404,800 14.31
Ｎ＆ＫＴ株式会社 600,000 21.22
1,004,800 35.53
合計
10/10
