五十嵐 幹 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 五十嵐 幹 |
| 提出先 | 株式会社クロス・マーケティンググループ |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
五十嵐 幹(E22035)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第 27 条の 25 第 3 項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 五十嵐 幹
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和 3 年 8 月 20 日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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五十嵐 幹(E22035)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社クロス・マーケティンググループ
証券コード 3675
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所 市場第一部
上場金融商品取引所
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 五十嵐 幹
住所又は本店所在地 東京都港区
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社クロス・マーケティンググループ 取締役 CFO 小野塚 浩二
電話番号 03-6859-2259
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 五十嵐 史子
住所又は本店所在地 東京都港区
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社クロス・マーケティンググループ 取締役 CFO 小野塚 浩二
電話番号 03-6859-2259
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書 No.2
訂正される報告書の報告義務発生日 平成 28 年 12 月 4 日
＜訂正＞
平成 29 年 4 月 11 日に提出いたしました変更報告書 No.2( 訂正報告書にて平
成 29 年 4 月 13 日に訂正済 ) の記載事項の一部 ( 下記参照 ) に訂正すべき事項
訂正箇所
がありましたので、これを訂正します。
なお、訂正箇所には下線を付して記載しています。
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
表紙
＜訂正前＞
提出書類 変更報告書 No. 2
住所又は本店所在地 東京都港区 高輪
変更報告書提出事由 住所変更のため
＜訂正後＞
提出書類 変更報告書 No. 5
住所又は本店所在地 東京都港区
変更報告書提出事由 提出者 1 の住所変更のため
提出者 2 の住所変更のため
第２ 提出者に関する事項
１ 提出者（大量保有者）／１
＜訂正前＞
（１） 提出者の概要
① 提出者（大量保有者）
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 五十嵐 幹
住所又は本店所在地 東京都港区 高輪
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都江東区 豊洲
（４） 上記提出者の保有株券等の内訳
① 保有株券等の数
法第 27 条の 23 法第 27 条の 23 法第 27 条の 23
第 3 項本文 第 3 項第 1 号 第 3 項第 2 号
株券又は投資証券等（株・口） 8,256,500 79,900
新株予約権証券又は新投資口予約権証券
A - H
等（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 8,256,500 P Q 79,900
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 8,336,400
（ O+P+Q-R-S ）
保有潜在株券等の数
U
（ A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N ）
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
② 株券等保有割合
発行済株式等総数（株・口）
V 19,531,164
（平成 28 年 12 月 4 日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
42.68
（ T/ （ U+V ）× 100 ）
直前の報告書に記載された
46.23
株券等保有割合（％）
（７） 保有株券等の取得資金
① 取得資金の内訳
自己資金額（ W ）（千円）
借入金額計（ X ）（千円）
その他金額計（ Y ）（千円）
平成 25 年 6 月 3 日株式移転により 2,808,000 株 式 取得
上記（ Y ）の内訳 平成 26 年 3 月 27 日立会外分売により 29,200 株売却
平成 26 年 6 月 1 日 に 株式分割により 5,557,600 株取得
取得資金合計（千円）（ W+X+Y ）
＜訂正後＞
（１） 提出者の概要
① 提出者（大量保有者）
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 五十嵐 幹
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都江東区
（４） 上記提出者の保有株券等の内訳
① 保有株券等の数
法第 27 条の 23 法第 27 条の 23 法第 27 条の 23
第 3 項本文 第 3 項第 1 号 第 3 項第 2 号
株券又は投資証券等（株・口） 8,256,500 79,900
新株予約権証券又は新投資口予約権証券
A 559,800 - H
等（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 8,816,300 P Q 79,900
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
保有株券等の数（総数）
T 8,896,200
（ O+P+Q-R-S ）
保有潜在株券等の数
U 559,800
（ A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N ）
② 株券等保有割合
発行済株式等総数（株・口）
V 19,531,164
（平成 28 年 12 月 4 日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
44.28
（ T/ （ U+V ）× 100 ）
直前の報告書に記載された
44.28
株券等保有割合（％）
（７） 保有株券等の取得資金
① 取得資金の内訳
自己資金額（ W ）（千円） 6,234
借入金額計（ X ）（千円）
その他金額計（ Y ）（千円）
平成 25 年 6 月 3 日株式移転により 2,808,000 株取得
上記（ Y ）の内訳 平成 26 年 3 月 27 日立会外分売により 29,200 株売却
平成 26 年 6 月 1 日株式分割 (1 ： 3) により 5,557,600 株取得
取得資金合計（千円）（ W+X+Y ） 6,234
２ 提出者（大量保有者）／２
＜訂正前＞
（１） 提出者の概要
① 提出者（大量保有者）
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 五十嵐史子
住所又は本店所在地 東京都港区 高輪
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都江東区 豊洲
（４） 上記提出者の保有株券等の内訳
② 株券等保有割合
発行済株式等総数（株・口）
V 19,531,164
（平成 28 年 12 月 4 日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.00
（ T/ （ U+V ）× 100 ）
直前の報告書に記載された
2.16
株券等保有割合（％）
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（６） 当該株券等に関する担保契約等重要な契約
（７） 保有株券等の取得資金
① 取得資金の内訳
自己資金額（ W ）（千円）
借入金額計（ X ）（千円）
その他金額計（ Y ）（千円）
平成 25 年 6 月 3 日株式移転により 130,000 株 式 取得
上記（ Y ）の内訳
平成 26 年 6 月 1 日 に 株式分割により 260,000 株取得
取得資金合計（千円）（ W+X+Y ）
＜訂正後＞
（１） 提出者の概要
① 提出者（大量保有者）
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 五十嵐 史子
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都江東区
（４） 上記提出者の保有株券等の内訳
② 株券等保有割合
発行済株式等総数（株・口）
V 19,531,164
（平成 28 年 12 月 4 日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.00
（ T/ （ U+V ）× 100 ）
直前の報告書に記載された
2.00
株券等保有割合（％）
（６） 当該株券等に関する担保契約等重要な契約
該当事項はありません。
（７） 保有株券等の取得資金
① 取得資金の内訳
自己資金額（ W ）（千円）
借入金額計（ X ）（千円）
その他金額計（ Y ）（千円）
平成 25 年 6 月 3 日株式移転により 130,000 株取得
上記（ Y ）の内訳
平成 26 年 6 月 1 日株式分割 (1 ： 3) により 260,000 株取得
取得資金合計（千円）（ W+X+Y ）
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
第４ 提出者及び共同保有者に関する総括表
＜訂正前＞
２ 上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳
（１） 保有株券等の数
法第 27 条の 23 法第 27 条の 23 法第 27 条の 23
第 3 項本文 第 3 項第 1 号 第 3 項第 2 号
株券又は投資証券等（株・口） 8,646,500 79,900
新株予約権証券又は新投資口予約権証券
A - H
等（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 8,646,500 P Q 79,900
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 8,726,400
（ O+P+Q-R-S ）
保有潜在株券等の数
U
（ A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N ）
（２） 株券等保有割合
発行済株式等総数（株・口）
V 19,531,164
（平成 28 年 12 月 4 日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
44.68
（ T/ （ U+V ）× 100 ）
直前の報告書に記載された
48.40
株券等保有割合（％）
（３） 共同保有における株券等保有割合の内訳
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
五十嵐 幹 8,336,400 42.68
五十嵐史子 390,000 2.00
合計 8,726,400 44.68
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五十嵐 幹(E22035)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
＜訂正後＞
２ 上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳
（１） 保有株券等の数
法第 27 条の 23 法第 27 条の 23 法第 27 条の 23
第 3 項本文 第 3 項第 1 号 第 3 項第 2 号
株券又は投資証券等（株・口） 8,646,500 79,900
新株予約権証券又は新投資口予約権証券
A 559,800 - H
等（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 9,206,300 P Q 79,900
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 9,286,200
（ O+P+Q-R-S ）
保有潜在株券等の数
U 559,800
（ A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N ）
（２） 株券等保有割合
発行済株式等総数（株・口）
V 19,531,164
（平成 28 年 12 月 4 日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
46.22
（ T/ （ U+V ）× 100 ）
直前の報告書に記載された
46.22
株券等保有割合（％）
（３） 共同保有における株券等保有割合の内訳
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
五十嵐 幹 8,896,200 44.28
五十嵐 史子 390,000 2.00
合計 9,286,200 46.22
8/8
