五十嵐 幹 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 減少 |
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提出日 | |
提出者 | 五十嵐 幹 |
提出先 | 株式会社クロス・マーケティンググループ < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
五十嵐 幹(E22035)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.4
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 五十嵐 幹
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 平成28年1月22日
【提出日】 令和3年8月20日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が1%以上減少したため
提出者1の単体保有割合が1%以上減少したため
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社クロス・マーケティンググループ
3675
証券コード
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所 マザーズ
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 五十嵐 幹
住所又は本店所在地 東京都江東区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社クロス・マーケティンググループ
勤務先住所 東京都新宿区西新宿3丁目20番2号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社クロス・マーケティンググループ 取締役CFO 小野塚 浩二
03-6859-2259
電話番号
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、経営の安定化を図るため保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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8,269,000 67,400
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
559,800 -
A H
(株・口)
-
新株予約権付社債券(株) B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
8,828,800 67,400
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
8,896,200
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
559,800
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
19,531,164
V
( 平成28年1月22日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
44.28
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
47.85
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
市場内外 取得又は
年月日 株券等の種類 数量 割合 単価
取引の別 処分の別
37,500 0.19
平成28年1月22日 普通株式 市場外 処分 無償譲渡
無償譲受
37,500 0.19
平成28年1月22日 普通株式 市場外 取得
(親権者としての保有分)
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①株券の貸借取引契約について
発行会社のオーバーアロットメントによる売出しに関連して、私と株式会社SBI証券は、平成27年11月30日から平成28年11
月29日までの期間、私の保有する発行会社株式のうち、150,000株を株式会社SBI証券に対して貸付する旨の契約を締結し
ております。
②ロックアップの合意について
私は、平成27年11月30日から平成28年3月6日までの期間(ロックアップ期間)において、発行会社株式を株式会社SBI証券
の事前の書面による同意なしには、上記①における株券の貸付等を除き、発行会社株式の売却等は行わない旨を合意しており
ます。
③その他
保有株券のうち、未成年者である実子五十嵐将の保有する67,400株について、民法の規定に基づき親権者として議決権の行使
等に関し必要な権限を有しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
6,234
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成25年6月3日株式移転により2,808,000株取得
上記(Y)の内訳 平成26年3月27日立会外分売により29,200株売却
平成26年6月1日株式分割(1:3)により5,557,600株取得
6,234
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
該当事項はありません。
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
該当事項はありません。
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 五十嵐 史子
住所又は本店所在地 東京都江東区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
無職(主婦)
職業
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勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社クロス・マーケティンググループ 取締役CFO 小野塚 浩二
03-6859-2259
電話番号
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役の配偶者であり、長期保有を目的としています。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
390,000
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
-
A H
(株・口)
-
新株予約権付社債券(株) B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
390,000
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
390,000
T
(O+P+Q-R-S)
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保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
19,531,164
V
( 平成28年1月22日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
2.00
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
2.16
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成25年6月3日株式移転により130,000株取得
上記(Y)の内訳
平成26年6月1日株式分割(1:3)により260,000株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
該当事項はありません。
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
該当事項はありません。
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 五十嵐 幹
(2) 五十嵐 史子
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2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
8,659,000 67,400
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
559,800 -
A H
(株・口)
-
新株予約権付社債券(株) B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
9,218,800 67,400
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
9,286,200
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
559,800
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
19,531,164
V
( 平成28年1月22日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
46.22
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
49.95
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
8,896,200 44.28
五十嵐 幹
390,000 2.00
五十嵐 史子
9,286,200 46.22
合計
7/7