五十嵐 幹 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 変更 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 五十嵐 幹 |
| 提出先 | 株式会社クロス・マーケティンググループ |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
五十嵐 幹(E22035)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 五十嵐 幹
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 令和3年8月20日
【提出日】 令和3年8月20日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
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五十嵐 幹(E22035)
変更報告書
【変更報告書提出事由】 本件訂正の対象となる変更報告書は平成27年12月4日に提出されたも
の（平成27年12月9日に訂正済）であり、5年の縦覧期間を経過して
いる。
従い本来、訂正報告書を提出する際は、対象となる報告書の関連文書
として作成するところ、システム上の制約から不可能なため、変更報
告書として提出するもの。よって本報告書は、EDINETの閲覧画面上の
提出書類名が「変更報告書」と表示されているが、内容は下記訂正に
伴う訂正報告書である。
なお、「報告義務発生日」は便宜上、「提出日」を記載している。
［訂正される報告書名］
変更報告書 No.1
［訂正される報告書の報告義務発生日］
平成27年11月30日
［訂正箇所］
［表紙］
＜訂正前＞
［提出書類］ 変更報告書 No.1
［住所又は本店所在地］ 東京都江東区豊洲
［変更報告書提出事由］ 当該株券等に関する重要な契約を締結したため
＜訂正後＞
［提出書類］ 変更報告書 No.3
［住所又は本店所在地］ 東京都江東区
［変更報告書提出事由］ 当該株券等に関する重要な契約を締結したため
提出者2の保有目的に変更があったため
第１［発行者に関する事項］
＜訂正前＞
上場金融商品取引所 東京証券取引所
＜訂正後＞
上場金融商品取引所 東京証券取引所 マザーズ
第２［提出者に関する事項］
１［提出者（大量保有者）／１］
（１）［提出者の概要］
①［提出者（大量保有者）］
＜訂正前＞
住所又は本店所在地 東京都江東区豊洲
＜訂正後＞
住所又は本店所在地 東京都江東区
（４）［上記提出者の保有株券等の内訳］
①［保有株券等の数］
＜訂正前＞
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等 記載なし
合計 8,306,500
保有株券等の数 8,336,400
保有潜在株券等の数 記載なし
＜訂正後＞
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五十嵐 幹(E22035)
変更報告書
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等 559,800
合計 8,866,300
保有株券等の数 8,896,200
保有潜在株券等の数 559,800
②［株券等保有割合］
＜訂正前＞
上記提出者の株券等保有割合 46.23
直前の報告書に記載された株券等保有割合 47.40
＜訂正後＞
上記提出者の株券等保有割合 47.85
直前の報告書に記載された株券等保有割合 47.85
（６）［当該株券等に関する担保契約等重要な契約］
＜訂正前＞
①株券の貸借取引契約について
発行会社のオーバーアロットメントによる売出しに関連して、
私と株式会社ＳＢＩ証券は、私の保有する発行会社株式のう
ち、150,000株を株式会社ＳＢＩ証券に対して貸付する旨の契
約を締結しております。
＜訂正後＞
①株券の貸借取引契約について
発行会社のオーバーアロットメントによる売出しに関連して、
私と株式会社ＳＢＩ証券は、平成27年11月30日から平成28
年11月29日までの期間、私の保有する発行会社株式のうち、
150,000株を株式会社ＳＢＩ証券に対して貸付する旨の契約を
締結しております。
（７）［保有株券等の取得資金］
①［取得資金の内訳］
＜訂正前＞
自己資金額 記載なし
上記の内訳 平成25年6月3日株式移転により2,808,000株式取得
平成26年3月27日立会外分売により29,200株売却
平成26年6月1日に株式分割により5,557,600株取得
取得資金合計 記載なし
＜訂正後＞
自己資金額 6,234
上記の内訳 平成25年6月3日株式移転により2,808,000株取得
平成26年3月27日立会外分売により29,200株売却
平成26年6月1日株式分割(1：3)により5,557,600株取得
取得資金合計 6,234
２［提出者（大量保有者）／２］
（１）［提出者の概要］
①［提出者（大量保有者）］
＜訂正前＞
住所又は本店所在地 東京都江東区豊洲
＜訂正後＞
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五十嵐 幹(E22035)
変更報告書
住所又は本店所在地 東京都江東区
（４）［上記提出者の保有株券等の内訳］
②［株券等保有割合］
＜訂正前＞
直前の報告書に記載された株券等保有割合 2.19
＜訂正後＞
直前の報告書に記載された株券等保有割合 2.16
（６）［当該株券等に関する担保契約等重要な契約］
＜訂正前＞
記載なし
＜訂正後＞
該当事項はありません。
（７）［保有株券等の取得資金］
①［取得資金の内訳］
＜訂正前＞
上記の内訳 平成25年6月3日株式移転により130,000株式取得
平成26年6月1日に株式分割により260,000株取得
＜訂正後＞
上記の内訳 平成25年6月3日株式移転により130,000株取得
平成26年6月1日株式分割(1：3)により260,000株取得
第４［提出者及び共同保有者に関する総括表］
２［上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳］
（１）［保有株券等の数］
＜訂正前＞
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等 記載なし
合計 8,696,500
保有株券等の数 8,726,400
保有潜在株券等の数 記載なし
＜訂正後＞
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等 559,800
合計 9,256,300
保有株券等の数 9,286,200
保有潜在株券等の数 559,800
（２）［株券等保有割合］
＜訂正前＞
上記提出者の株券等保有割合 48.40
直前の報告書に記載された株券等保有割合 49.59
＜訂正後＞
上記提出者の株券等保有割合 49.95
直前の報告書に記載された株券等保有割合 49.95
（３）［共同保有における株券等保有割合の内訳］
＜訂正前＞
保有株券等の数
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五十嵐 幹(E22035)
変更報告書
五十嵐 幹 8,336,400
合計 8,726,400
株券等保有割合
五十嵐 幹 46.23
合計 48.40
＜訂正後＞
保有株券等の数
五十嵐 幹 8,896,200
合計 9,286,200
株券等保有割合
五十嵐 幹 47.85
合計 49.95
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五十嵐 幹(E22035)
変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社クロス・マーケティンググループ
3675
証券コード
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所 マザーズ
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 五十嵐 幹
住所又は本店所在地 東京都江東区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社クロス・マーケティンググループ
勤務先住所 東京都新宿区西新宿3丁目20番2号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社クロス・マーケティンググループ 取締役CFO 小野塚 浩二
03-6859-2259
電話番号
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、経営の安定化を図るため保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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五十嵐 幹(E22035)
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8,306,500 29,900
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
559,800 -
A H
（株・口）
-
新株予約権付社債券（株） B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
8,866,300 29,900
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
8,896,200
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
559,800
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
18,031,164
V
（ 平成27年11月30日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
47.85
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
47.85
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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五十嵐 幹(E22035)
変更報告書
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①株券の貸借取引契約について
発行会社のオーバーアロットメントによる売出しに関連して、私と株式会社ＳＢＩ証券は、平成27年11月30日から平成28年11
月29日までの期間、私の保有する発行会社株式のうち、150,000株を株式会社ＳＢＩ証券に対して貸付する旨の契約を締結し
ております。
②ロックアップの合意について
私は、平成27年11月30日から平成28年3月6日までの期間（ロックアップ期間）において、発行会社株式を株式会社ＳＢＩ証券
の事前の書面による同意なしには、上記①における株券の貸付等を除き、発行会社株式の売却等は行わない旨を合意しており
ます。
③その他
保有株券のうち、未成年者である実子五十嵐将の保有する29,900株について、民法の規定に基づき親権者として議決権の行使
等に関し必要な権限を有しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
6,234
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成25年6月3日株式移転により2,808,000株取得
上記（Y）の内訳 平成26年3月27日立会外分売により29,200株売却
平成26年6月1日株式分割(1：3)により5,557,600株取得
6,234
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
該当事項はありません。
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
該当事項はありません。
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 五十嵐 史子
住所又は本店所在地 東京都江東区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
無職（主婦）
職業
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勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社クロス・マーケティンググループ 取締役CFO 小野塚 浩二
03-6859-2259
電話番号
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役の配偶者であり、長期保有を目的としています。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
390,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
-
A H
（株・口）
-
新株予約権付社債券（株） B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
390,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
390,000
T
（O+P+Q-R-S）
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保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
18,031,164
V
（ 平成27年11月30日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.16
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.16
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成25年6月3日株式移転により130,000株取得
上記（Y）の内訳
平成26年6月1日株式分割(1：3)により260,000株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
該当事項はありません。
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
該当事項はありません。
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 五十嵐 幹
（２） 五十嵐 史子
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五十嵐 幹(E22035)
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２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
8,696,500 29,900
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
559,800 -
A H
（株・口）
-
新株予約権付社債券（株） B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
9,256,300 29,900
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
9,286,200
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
559,800
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
18,031,164
V
（ 平成27年11月30日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
49.95
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
49.95
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
8,896,200 47.85
五十嵐 幹
390,000 2.16
五十嵐 史子
9,286,200 49.95
合計
11/11
