越智 晶 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 越智 晶 |
| 提出先 | 株式会社リファインバースグループ |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
越智 晶(E32541)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 越智 晶
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和３年７月15日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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越智 晶(E32541)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社リファインバースグループ
証券コード 7375
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 越智 晶
住所又は本店所在地 東京都港区
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社リファインバースグループ 人事・総務部 宮腰紀子
電話番号 03-5643-7890
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 越智 敏裕
住所又は本店所在地 愛媛県今治市
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社リファインバースグループ 人事・総務部 宮腰 紀子
電話番号 03-5643-7890
３【提出者（大量保有者）／３】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 越智源株式会社
住所又は本店所在地 愛媛県今治市南日吉町一丁目２番14号
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社リファインバースグループ 人事・総務部 宮腰 紀子
電話番号 03-5643-7890
【訂正事項】
訂正される報告書名 大量保有報告書
訂正される報告書の報告義務発生日 令和３年７月１日
訂正箇所
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越智 晶(E32541)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
73,750
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成17年６月29日 株式分割１：10により無償で180株取得
平成26年２月７日 新株予約権の発行により無償で新株予約権10,000株取
得
平成28年５月11日 株式分割１：５により無償で普通株式99,808株及び新
株予約権40,000株取得
上記（Y）の内訳
平成29年４月１日 株式分割１：２により無償で普通株式124,760株及び
新株予約権65,000株取得
平成29年９月19日 新株予約権15,000株行使
令和３年７月１日 リファインバース株式会社による株式移転により、普
通株式279,520株及び新株予約権85,000株取得
73,750
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
令和３年７月１日 リファインバース株式会社による株式移転により、普
上記（Y）の内訳
通株式279,520株及び新株予約権85,000株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
55,100
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成28年５月11日 株式分割１：５により無償で普通株式48,400株取得
平成29年４月１日 株式分割１：２により無償で普通株式60,500株取得
上記（Y）の内訳
令和３年７月１日 リファインバース株式会社による株式移転により、普
通株式121,000株
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越智 晶(E32541)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
55,100
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
令和３年７月１日 リファインバース株式会社による株式移転により、普
上記（Y）の内訳
通株式121,000株
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
44,565
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成28年５月11日 株式分割１：５により無償で普通株式32,000株取得
平成29年４月１日 株式分割１：２により無償で普通株式40,000株取得
上記（Y）の内訳
令和３年７月１日 リファインバース株式会社による株式移転により、普
通株式95,000株
44,565
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
令和３年７月１日 リファインバース株式会社による株式移転により、普
上記（Y）の内訳
通株式95,000株
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
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