平川 裕司 変更報告書

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提出日
提出者 平川 裕司
提出先 株式会社メディカルネット
カテゴリ 変更報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                         平川 裕司(E36090)
                                                             変更報告書
      【表紙】

      【提出書類】                     変更報告書
      【根拠条文】                     法第27条の23第1項
      【提出先】                     関東財務局長
      【氏名又は名称】                     平川 裕司
      【住所又は本店所在地】                     東京都杉並区
      【報告義務発生日】                     令和3年4月8日
      【提出日】                     令和3年7月1日
      【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1 名
      【提出形態】                     その他
      【変更報告書提出事由】                     提出者の住所変更のため
                                 1/5















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                                                         平川 裕司(E36090)
                                                             変更報告書
      第1【発行者に関する事項】

       発行者の名称                    株式会社メディカルネット
       証券コード                    3645

       上場・店頭の別                    上場

                           東京証券取引所マザーズ市場

       上場金融商品取引所
      第2【提出者に関する事項】

      1【提出者(大量保有者)/1】
       (1)【提出者の概要】
        ①【提出者(大量保有者)】
       個人・法人の別                    個人
       氏名又は名称                    平川 裕司

       住所又は本店所在地                    東京都杉並区

       旧氏名又は名称

       旧住所又は本店所在地                    東京都杉並区

        ②【個人の場合】

       生年月日
       職業                    会社役員

       勤務先名称                    株式会社メディカルネット

       勤務先住所                    東京都渋谷区幡ヶ谷一丁目34番14号

        ③【法人の場合】

       設立年月日
       代表者氏名

       代表者役職

       事業内容

        ④【事務上の連絡先】

                           株式会社メディカルネット
       事務上の連絡先及び担当者名
                           管理本部ゼネラルマネージャー 三宅 大祐
       電話番号                    03-5790-5261

       (2)【保有目的】

       発行会社の取締役であり、経営参加を目的として、また安定株主として株式を保有しております。
       (3)【重要提案行為等】

       該当事項なし
                                 2/5



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       (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

        ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23            法第27条の23            法第27条の23
                              第3項本文           第3項第1号            第3項第2号
                                  310,280

       株券又は投資証券等(株・口)
       新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                     -  H
       (株・口)
       新株予約権付社債券(株)                    B                     -  I

       対象有価証券カバードワラント                     C                        J

       株券預託証券

       株券関連預託証券                    D                       K

       株券信託受益証券

       株券関連信託受益証券                    E                       L

       対象有価証券償還社債                    F                       M

       他社株等転換株券                     G                        N

                                  310,280

       合計(株・口)                    O            P            Q
       信用取引により譲渡したことにより

                           R
       控除する株券等の数
       共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
       存在するものとして控除する株券等の数
       保有株券等の数(総数)

                                                          310,280
                           T
       (O+P+Q-R-S)
       保有潜在株券等の数

                           U
       (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
        ②【株券等保有割合】

       発行済株式等総数(株・口)
                                                         5,386,500
                           V
       ( 令和2年9月28日        現在)
       上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                           5.76
       (T/(U+V)×100)
       直前の報告書に記載された

       株券等保有割合(%)
                                 3/5






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       (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

          年月日       株券等の種類        数量    割合   市場内外取引の別         取得又は処分の別              単価
                                                  450(譲渡制限付株式報

       令和2年9月28日          普通株式       70,000    1.30   市場外         取得
                                                  酬による取得)
       (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

       保有株式のうち令和元年10月25日付で取得した79,200株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結
       しております。本株式の譲渡制限は、令和元年10月25日から令和9年10月25日までの間、本株式について譲渡、担保権
       の行使その他処分をすることができないこととなっております。
       また、令和2年9月28日付で取得した70,000株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しており
       ます。本株式の譲渡制限は、令和2年9月28日から令和10年9月28日までの間、本株式について譲渡、担保権の行使そ
       の他処分をすることができないこととなっております。
       (7)【保有株券等の取得資金】

        ①【取得資金の内訳】
                                                           94.20
       自己資金額(W)(千円)
       借入金額計(X)(千円)

                                                          71,496

       その他金額計(Y)(千円)
                           ・平成19年5月31日付の株式分割(普通株式1株につき10株)により243

                           株を取得しております。また、同日ストックオプションとして、第1回新
                           株予約権証券65株を無償にて取得しております。
                           ・平成22年7月31日付の株式分割(普通株式1株につき500株)により
                           134,730株及び新株予約権証券32,435株を取得しております。
                           ・平成22年12月21日の新規上場において、134,973株のうち45,973株(売
                           出)を処分しております。
                           ・平成22年12月28日に新株予約権証券16,000株を行使しております。
                           ・平成24年1月13日に新株予約権証券8,000株を行使しております。
                           ・平成24年3月26日に新株予約権証券8,500株を行使しております。
       上記(Y)の内訳
                           ・平成24年11月21日に贈与により18,000株を取得しております。
                           ・平成25年1月11日に贈与により18,000株を取得しております。
                           ・平成26年2月4日に贈与により13,000株を取得しております。
                           ・平成27年8月25日に贈与により21,000株を取得しております。
                           ・平成28年2月18日に贈与により1,880株を取得しております。
                           ・令和元年10月25日付譲渡制限付株式報酬として79,200株を取得しており
                           ます。
                           ・令和2年9月28日付譲渡制限付株式報酬として70,000株を取得しており
                           ます。
                                                         71,590.20

       取得資金合計(千円)(W+X+Y)
                                 4/5





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        ②【借入金の内訳】

                                                借入        金額
          名称(支店名)             業種       代表者氏名           所在地
                                                目的       (千円)
        ③【借入先の名称等】

               名称(支店名)                       代表者氏名                所在地
                                 5/5

















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