谷口 政人 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 変更 |
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提出日 | |
提出者 | 谷口 政人 |
提出先 | 株式会社ファブリカコミュニケーションズ < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
谷口 政人(E36239)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書NO.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 谷口 政人
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 2021年6月3日
【提出日】 2021年6月8日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 2 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 共同保有者の住所変更の為
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ファブリカコミュニケーションズ
証券コード 4139
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所、名古屋証券取引所
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 谷口 政人
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ファブリカコミュニケーションズ
勤務先住所 愛知県名古屋市中区錦三丁目5番30号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社ファブリカコミュニケーションズ
事務上の連絡先及び担当者名
取締役管理本部長 渡邊 暁
電話番号 052-959-3460
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
86,000
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
180,000
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
266,000
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
266,000
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
180,000
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
2,252,500
V
( 2021年6月3日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
10.94
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
11.29
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2021年4月7日 株券(普通株式) 30,000 1.27 市場外 処分 5,520
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者は、2021年3月30日に、東海東京証券株式会社との間で保有株式76,700株について2021年4月28日を期限とする
株券等貸借取引に関する契約を締結しております。
また、東海東京証券株式会社に対して、2021年3月30日から2021年10月3日までの期間中、東海東京証券株式会社の事
前の書面による同意なしには保有株券等の売却等を行わない旨の書面を2021年3月30日付で提出しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
11,795
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
1.株式
2001年4月28日付株式分割(1:2)により、普通株式100株取得
2002年2月22日付株式分割(1:5)により、普通株式1,200株取得
2020年12月7日付株式分割(1:200)により、普通株式115,420株取得
2021年4月7日付で普通株式30,000株売却、残株86,000株
上記(Y)の内訳
2.新株予約権
2014年1月22日付ストック・オプションにより、新株予約権800株を取得
2014年5月21日付ストック・オプションにより、新株予約権100株を取得
2020年12月7日付株式分割(1:200)により、新株予約権179,100株取得
11,795
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 株式会社インディゴベース
住所又は本店所在地 東京都港区浜松町二丁目2番15号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都港区愛宕二丁目3番1-1611号
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 2013年10月13日
代表者氏名
谷口 政人
代表者役職
代表取締役
事業内容
株式その他資産の売買、保有、処分、運用及び監理
④【事務上の連絡先】
株式会社ファブリカコミュニケーションズ
事務上の連絡先及び担当者名
取締役管理本部長 渡邊 暁
電話番号 052-959-3460
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役社長の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
340,000
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
340,000
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
340,000
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
2,252,500
V
( 2021年6月3日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
15.09
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
15.63
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者は、東海東京証券株式会社に対して、2021年3月30日から2021年10月3日までの期間中、東海東京証券株式会社
の事前の書面による同意なしには保有株券等の売却等を行わない旨の書面を2021年3月30日付で提出しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
2019年9月1日会社分割により、普通株式1,700株を取得
上記(Y)の内訳
2020年12月7日付株式分割(1:200)により、普通株式338,300株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
1. 谷口 政人
2. 株式会社インディゴベース
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
426,000
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
180,000
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
606,000
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
606,000
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
180,000
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
2,252,500
V
( 2021年6月3日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
24.91
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
25.72
株券等保有割合(%)
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(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
谷口 政人 266,000 10.94
株式会社インディゴベース 340,000 15.09
606,000 24.91
合計
10/10