佐々木 勉 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 変更 |
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提出日 | |
提出者 | 佐々木 勉 |
提出先 | 株式会社アイキューブドシステムズ < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
佐々木 勉(E35667)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.2
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 福岡財務支局長
【氏名又は名称】 佐々木 勉
【住所又は本店所在地】 福岡県福岡市早良区
【報告義務発生日】 令和3年5月13日
【提出日】 令和3年5月20日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 提出者の住所変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社アイキューブドシステムズ
証券コード 4495
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 佐々木 勉
住所又は本店所在地 福岡県福岡市早良区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 福岡県福岡市博多区
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社アイキューブドシステムズ
勤務先住所 福岡県福岡市中央区天神四丁目1番37号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社アイキューブドシステムズ 執行役員 コーポレート・コミュニ
事務上の連絡先及び担当者名
ケーション室長 山田 泰裕
電話番号 092-552-4358
(2)【保有目的】
発行会社の創業者であり、安定株主として長期保有するためであります。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 2,711,330
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 2,711,330 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 2,711,330
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 5,216,150
( 令和2年5月20日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
51.98
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
51.98
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和2年11月16日時点における当該株券等に関する担保契約等重要な契約として、令和2年11月10日付で株式会社三菱UFJ銀
行に対して、25,000株を差し入れております。
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 120,118
借入金額計(X)(千円) 50,000
その他金額計(Y)(千円)
2011年3月15日譲渡により普通株式600株を処分
2014年3月31日譲渡により普通株式200株を処分
2015年6月30日譲渡により普通株式8,000株を処分
上記(Y)の内訳
2019年12月2日B種優先株主の株式取得請求権の行使によりB種優先株式7,353
株を譲渡し、対価として普通株式7,353株を取得
2019年12月20日株式分割(1:10)により、普通株式2,438,577株を取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 170,118
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
株式会社三菱UFJ銀行(福岡支店) 銀行 三毛 兼承 福岡県福岡市中央区天神1ー12ー7 2 50,000
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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