西條徳三 変更報告書
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西條徳三(E07159)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書(No.14)
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 西條徳三
【住所又は本店所在地】 千葉県千葉市若葉区
【報告義務発生日】 令和3年5月11日
【提出日】 令和3年5月17日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等に関する担保契約等重要な契約の締結
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ファミリー
証券コード 8298
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所JASDAQ(スタンダード)
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 西條徳三
住所又は本店所在地 千葉県千葉市若葉区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ファミリー
勤務先住所 千葉県千葉市中央区東千葉2丁目8番15号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ファミリー 専務取締役 清水 貴志
電話番号 043(284)1111
(2)【保有目的】
発行会社の創業者であり、安定株主として長期保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 98,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 98,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 98,500
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 6,529,114
( 令和3年5月11日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
1.51
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
1.51
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者1は、2021年5月11日付で、株式会社TSホールディングス(以下「公開買付者」といいます。)との間で公開買付応
募契約書を締結し、提出者1が保有する発行者普通株式98,500株の全てを、公開買付者が実施する2021年5月12日から同年6
月22日までを公開買付期間とする公開買付けに応募することについて、公開買付者と合意いたしました。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
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その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
1【共同保有者/1】
(1)【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 西條清子
住所又は本店所在地 千葉県千葉市若葉区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 主婦
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ファミリー 専務取締役 清水 貴志
電話番号 043(284)1111
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(2)【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 188,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 188,800 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 188,800
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 6,529,114
( 令和3年5月11日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
2.89
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
2.89
株券等保有割合(%)
2【共同保有者/2】
(1)【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 株式会社ファミリー商事
住所又は本店所在地 千葉県千葉市中央区東千葉2丁目8番15号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
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②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和56年3月27日
代表者氏名 西條 善内
代表者役職 社長
事業内容 不動産賃貸、発電事業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ファミリー 専務取締役 清水 貴志
電話番号 043(284)1111
(2)【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,551,700
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,551,700 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,551,700
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
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②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 6,529,114
( 令和3年5月11日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
23.77
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
23.31
株券等保有割合(%)
提出者3は、2021年5月11日付で、公開買付者との間で公開買付応募契約を締結し、提出者3が保有する発行者普通株式
1,551,700株の全てを、公開買付者が実施する2021年5月12日から同年6月22日までを公開買付期間とする公開買付けに応募する
ことについて、公開買付者と合意いたしました。
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 西條徳三
(2) 西條清子
(3) 株式会社ファミリー商事
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,839,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,839,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,839,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
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(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 6,529,114
( 令和3年5月11日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
28.17
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
27.71
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
西條徳三 98,500 1.51
西條清子 188,800 2.89
株式会社ファミリー商事 1,551,700 23.77
合計 1,839,000 28.17
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