日本フォームサービス株式会社 四半期報告書 第65期第1四半期(令和2年10月1日－令和2年12月31日)
| 提出書類 | 四半期報告書-第65期第1四半期(令和2年10月1日－令和2年12月31日) |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 日本フォームサービス株式会社 |
| カテゴリ | 四半期報告書 |
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日本フォームサービス株式会社(E02449)
四半期報告書
【表紙】
【提出書類】 四半期報告書
【根拠条文】 金融商品取引法第24条の４の７第１項
【提出先】 関東財務局長
【提出日】 2021年２月15日
【四半期会計期間】 第65期第１四半期(自 2020年10月１日 至 2020年12月31日)
【会社名】 日本フォームサービス株式会社
【英訳名】 NIHON FORM SERVICE CO.,LTD.
【代表者の役職氏名】 代表取締役社長 齋 藤 太 誉
【本店の所在の場所】 東京都江東区亀戸四丁目36番14号
【電話番号】 03(3636)0011(代表)
【事務連絡者氏名】 取締役 土 肥 健 一
【最寄りの連絡場所】 東京都江東区亀戸六丁目25番１号
【電話番号】 03(3636)0011(代表)
【事務連絡者氏名】 取締役 土 肥 健 一
【縦覧に供する場所】 株式会社東京証券取引所
(東京都中央区日本橋兜町２番１号)
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四半期報告書
第一部 【企業情報】
第１ 【企業の概況】
１ 【主要な経営指標等の推移】
第64期 第65期
回次 第１四半期 第１四半期 第64期
連結累計期間 連結累計期間
自 2019年10月１日 自 2020年10月１日 自 2019年10月１日
会計期間
至 2019年12月31日 至 2020年12月31日 至 2020年９月30日
売上高 (千円) 743,466 634,849 2,845,581
経常利益又は経常損失（△） (千円) 65,405 △ 6,077 104,456
親会社株主に帰属する四半期
（当期）純利益又は親会社株主 (千円) 53,490 △ 18,639 86,480
に帰属する四半期純損失（△）
四半期包括利益又は包括利益 (千円) 54,061 △ 19,130 86,684
純資産額 (千円) 1,943,497 1,937,080 1,976,120
総資産額 (千円) 3,747,491 3,472,324 3,312,228
１株当たり四半期（当期）純利
益又は１株当たり四半期純損失 (円) 134.33 △ 46.81 217.17
(△)
潜在株式調整後１株当たり
(円) ― ― ―
四半期(当期)純利益
自己資本比率 (％) 51.9 55.8 59.7
(注) １．当社は四半期連結財務諸表を作成しておりますので、提出会社の主要な経営指標等の推移については記載し
ておりません。
２．売上高には、消費税等は含まれておりません。
３．潜在株式調整後１株当たり四半期（当期）純利益については、潜在株式が存在しないため記載しておりませ
ん。
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２ 【事業の内容】
当第１四半期連結累計期間において、当社グループ（当社及び当社の関係会社）が営む事業の内容について、重要
な変更はありません。
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第２ 【事業の状況】
１ 【事業等のリスク】
当第１四半期連結累計期間において、当四半期報告書に記載した事業の状況、経理の状況等に関する事項のうち、
投資者の判断に重要な影響を及ぼす可能性のある事項の発生又は前事業年度の有価証券報告書に記載した「事業等の
リスク」についての重要な変更はありません。
２ 【経営者による財政状態、経営成績及びキャッシュ・フローの状況の分析】
文中の将来に関する事項は、当第１四半期連結累計期間の末日現在において当社グループ（当社及び連結子会社）が
判断したものであります。
(1) 経営成績の状況
当第１四半期連結累計期間（2020年10月１日～2020年12月31日）におけるわが国経済は、昨年１月に国内初の新型
コロナウイルス感染者が確認されてから第３波の流行再拡大に歯止めがかからないなか、2021年１月８日に１都３
県、さらに１月14日に２府５県に緊急事態宣言が行われ、限定的であっても経済活動が制限されるなど厳しい状況が
続いております。今後、ワクチン普及に伴ない感染者が衰退していくとともに徐々に経済回復に向かうだろうと想定
されるものの、依然として先行きは不透明な状況で推移しております。
このような経済環境のもと、当社グループの売上高は６億３千４百万円（前年同期比１億８百万円の減少）、営業
損失１千５百万円（前年同四半期営業利益４千８百万円）、経常損失６百万円（前年同四半期経常利益６千５百万
円）、親会社株主に帰属する四半期純損失は、１千８百万円（前年同四半期親会社株主に帰属する四半期純利益５千
３百万円）となりました。
セグメント別の業績を示すと、次のとおりであります。
①製造事業
製造事業におきましては、「ＧＩＧＡスクール構想の実現」に向けた製品（以下「ＧＩＧＡ案件」）に対し速やか
に製品開発を実施し、リリースを掛けたことにより大型受注に繋げ、さらに、営業、設計、企画、工場とのワンス
トップ強化により「ＧＩＧＡ案件」の売上目標は次会計期間（2021年１月１日～2021年３月31日）分を合わせて達成
見通しとなりました。また、ウイルス感染対策製品、非接触型製品、サイネージ関連製品など時流に沿った新製品を
開発、リリースを掛けて新市場の開拓に繋げております。一方で、デジタルサイネージ及びディスプレイアーム製品
については、新型コロナウイルスの感染拡大が収束しないなか、公共、飲食、医療関連施設の設置工期の延期が継続
しております。
以上の結果、製造事業の売上高は４億５千７百万円（前年同期比１億１千４百万円の減少）、セグメント損失（経
常損失）は９百万円（前年同四半期経常利益７千２百万円）となりました。
②介護事業
介護事業におきましては、新型コロナウィルス感染症「第３波」到来による介護サービス利用控えを、安心・安全
を念頭に置き感染症対策に取り組むことでサービスをご継続いただけるよう体制を整備しております。その結果、在
宅サービスにおいては、通所介護の大幅な売上減少もなく、また福祉用具販売は在宅介護における福祉住環境整備の
必要性から利用者が増加したことで、売上高は８千５百万円（前年同期比１百万円の増加）となりました。また、地
域密着型介護サービスにおいても、感染防止対策を徹底したうえで積極的に入居者を受け入れたことで、認知症対応
型共同生活介護(江戸川区松江・杉並区松庵)が満床となり、居室稼働率の向上により売上高９千１百万円（前年同期
比４百万円の増加）となりました。
一方、利益面につきましては、経費節減と、また、政府の新型コロナウィルス感染症緊急包括支援事業による助成
金により、セグメント利益（経常利益）は３百万円（前年同四半期経常損失７百万円）となりました。
以上の結果、介護事業の売上高は１億７千７百万円（前年同期比６百万円の増加）、セグメント利益（経常利益）
は３百万円（前年同四半期経常損失７百万円）となりました。
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(2) 財政状態の分析
当第１四半期連結累計期間末の資産の合計は、34億７千２百万円となり、前連結会計年度末に比べて１億６千万円
増加いたしました。主な要因は、現金及び預金が４千９百万円、棚卸資産が１億１千９百万円増加したことによるも
のであります。
当第１四半期連結会計期間末の負債の合計は、15億３千５百万円となり、前連結会計年度末に比べて１億９千９百
万円増加いたしました。主な要因は、買掛金が６千５百万円、短期借入金が１億７千５百万円増加したことに対し
て、未払法人税等が２千１百万円減少したことによるものであります。
当第１四半期連結累計期間の純資産の合計は、19億３千７百万円となり、前連結会計年度末に比べて３千９百万円
減少いたしました。主な要因は、剰余金の配当が１千９百万円、親会社株主に帰属する当期純損失（純資産の減少）
１千８百万円によるものであります。
(3) 経営方針・経営戦略等
当第１四半期連結累計期間において、当社グループが定めている経営方針・経営戦略等について重要な変更はあり
ません。
(4) 事業上及び財務上の対処すべき課題
当第１四半期連結累計期間において、当社グループの事業上及び財務上の対処すべき課題に重要な変更及び新たに
生じた課題はありません。
(5) 研究開発活動
該当事項はありません。
なお、当第１四半期連結累計期間において当社グループの研究開発活動の状況に重要な変更はありません。
３ 【経営上の重要な契約等】
当第１四半期連結会計期間において、経営上の重要な契約等の決定又は締結等はありません。
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第３ 【提出会社の状況】
１ 【株式等の状況】
(1) 【株式の総数等】
① 【株式の総数】
種類 発行可能株式総数(株)
普通株式 1,500,000
計 1,500,000
② 【発行済株式】
第１四半期会計期間 提出日現在 上場金融商品取引所
種類 末現在発行数(株) 発行数(株) 名又は登録認可金融 内容
( 2020年12月31日 ) (2021年２月15日) 商品取引業協会名
東京証券取引所
単元株式数は
普通株式 402,000 402,000 JASDAQ
100株であります。
(スタンダード)
計 402,000 402,000 ― ―
(2) 【新株予約権等の状況】
① 【ストックオプション制度の内容】
該当事項はありません。
② 【その他の新株予約権等の状況】
該当事項はありません。
(3) 【行使価額修正条項付新株予約権付社債券等の行使状況等】
該当事項はありません。
(4) 【発行済株式総数、資本金等の推移】
発行済株式 発行済株式 資本準備金 資本準備金
資本金増減額 資本金残高
年月日 総数増減数 総数残高 増減額 残高
(千円) (千円)
(株) (株) (千円) (千円)
2020年10月１日
― 402,000 ― 395,950 ― 230,000
～2020年12月31日
(5) 【大株主の状況】
当四半期会計期間は第１四半期会計期間であるため、記載事項はありません。
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(6) 【議決権の状況】
① 【発行済株式】
2020年12月31日 現在
区分 株式数(株) 議決権の数(個) 内容
無議決権株式 ― ― ―
議決権制限株式(自己株式等) ― ― ―
議決権制限株式(その他) ― ― ―
(自己保有株式)
完全議決権株式(自己株式等) ― ―
普通株式 3,700
普通株式
完全議決権株式(その他) 3,974 ―
397,400
普通株式 900
単元未満株式 ― ―
発行済株式総数 402,000 ― ―
総株主の議決権 ― 3,974 ―
(注) １ 「完全議決権株式(その他)」欄の普通株式には、証券保管振替機構名義の株式が300株（議決権３個）含まれ
ております。
２ 「単元未満株式」欄の普通株式には、当社所有の自己株式87株が含まれております。
３ 当第１四半期会計期間末日現在の「発行済株式」については、株主名簿の記載内容が確認できないため、記
載することができないことから、直前の基準日（2020年９月30日）に基づく株主名簿による記載をしており
ます。
② 【自己株式等】
2020年12月31日 現在
発行済株式
自己名義 他人名義 所有株式数
所有者の氏名 総数に対する
所有者の住所 所有株式数 所有株式数 の合計
又は名称 所有株式数
(株) (株) (株)
の割合(％)
(自己保有株式)
東京都江東区亀戸４丁目
日本フォームサービス
3,700 ― 3,700 0.9
36番14号
株式会社
計 ― 3,700 ― 3,700 0.9
２ 【役員の状況】
前事業年度の有価証券報告書提出日後、当四半期累計期間における役員の異動はありません。
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第４ 【経理の状況】
１．四半期連結財務諸表の作成方法について
当社の四半期連結財務諸表は、「四半期連結財務諸表の用語、様式及び作成方法に関する規則」(2007年内閣府令第
64号)に基づいて作成しております。
２．監査証明について
当社は、金融商品取引法第193条の２第１項の規定に基づき、第１四半期連結会計期間(2020年10月１日から2020年
12月31日まで)及び第１四半期連結累計期間(2020年10月１日から2020年12月31日まで)に係る四半期連結財務諸表につ
いて、史彩監査法人による四半期レビューを受けております。
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１ 【四半期連結財務諸表】
(1) 【四半期連結貸借対照表】
(単位：千円)
前連結会計年度 当第１四半期連結会計期間
(2020年９月30日) (2020年12月31日)
資産の部
流動資産
現金及び預金 249,683 298,912
※1 447,113
受取手形及び売掛金 463,247
商品及び製品 27,212 78,673
仕掛品 11,238 20,705
原材料 167,551 225,994
その他 34,128 37,075
△ 2,393 △ 2,478
貸倒引当金
流動資産合計 950,668 1,105,997
固定資産
有形固定資産
建物及び構築物（純額） 714,771 709,040
機械装置及び運搬具（純額） 131,031 124,493
土地 1,400,175 1,400,175
リース資産（純額） 21,044 18,169
3,071 4,440
その他（純額）
有形固定資産合計 2,270,093 2,256,319
無形固定資産
40,123 72,839
投資その他の資産
投資有価証券 11,479 11,120
繰延税金資産 6,740 921
その他 60,652 53,873
△ 27,529 △ 28,747
貸倒引当金
投資その他の資産合計 51,342 37,168
固定資産合計 2,361,560 2,366,327
資産合計 3,312,228 3,472,324
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(単位：千円)
前連結会計年度 当第１四半期連結会計期間
(2020年９月30日) (2020年12月31日)
負債の部
流動負債
買掛金 91,449 156,848
短期借入金 855,000 1,030,000
１年内返済予定の長期借入金 3,996 3,996
リース債務 14,777 11,499
未払法人税等 25,032 3,421
賞与引当金 19,500 9,600
事業構造改善引当金 4,250 3,200
238,645 231,662
その他
流動負債合計 1,252,652 1,450,229
固定負債
長期借入金 12,341 11,342
リース債務 10,050 9,684
役員退職慰労引当金 7,973 9,576
繰延税金負債 13,470 17,553
長期未払金 31,347 27,906
8,271 8,951
その他
固定負債合計 83,455 85,014
負債合計 1,336,107 1,535,244
純資産の部
株主資本
資本金 395,950 395,950
資本剰余金 230,000 230,000
利益剰余金 1,364,066 1,325,516
△ 15,524 △ 15,524
自己株式
株主資本合計 1,974,492 1,935,942
その他の包括利益累計額
1,628 1,137
その他有価証券評価差額金
その他の包括利益累計額合計 1,628 1,137
純資産合計 1,976,120 1,937,080
負債純資産合計 3,312,228 3,472,324
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(2) 【四半期連結損益計算書及び四半期連結包括利益計算書】
【四半期連結損益計算書】
【第１四半期連結累計期間】
(単位：千円)
前第１四半期連結累計期間 当第１四半期連結累計期間
(自 2019年10月１日 (自 2020年10月１日
至 2019年12月31日) 至 2020年12月31日)
売上高 743,466 634,849
497,358 461,121
売上原価
売上総利益 246,107 173,728
販売費及び一般管理費 197,371 189,708
営業利益又は営業損失（△） 48,736 △ 15,980
営業外収益
受取利息 0 0
受取配当金 84 56
補助金収入 11,212 7,699
保険解約返戻金 3,643 2,890
7,380 3,677
その他
営業外収益合計 22,321 14,323
営業外費用
支払利息 4,177 3,684
支払手数料 1,200 186
276 551
その他
営業外費用合計 5,653 4,421
経常利益又は経常損失（△） 65,405 △ 6,077
特別利益
9,000 -
課徴金納付差額
特別利益合計 9,000 -
特別損失
減損損失 8,000 -
192 263
固定資産除売却損
特別損失合計 8,192 263
税金等調整前四半期純利益又は税金等調整前四半期
66,213 △ 6,341
純損失（△）
法人税、住民税及び事業税
11,195 2,178
1,528 10,119
法人税等調整額
法人税等合計 12,723 12,297
四半期純利益又は四半期純損失（△） 53,490 △ 18,639
親会社株主に帰属する四半期純利益又は親会社株主
53,490 △ 18,639
に帰属する四半期純損失（△）
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【四半期連結包括利益計算書】
【第１四半期連結累計期間】
(単位：千円)
前第１四半期連結累計期間 当第１四半期連結累計期間
(自 2019年10月１日 (自 2020年10月１日
至 2019年12月31日) 至 2020年12月31日)
四半期純利益又は四半期純損失（△） 53,490 △ 18,639
その他の包括利益
571 △ 490
その他有価証券評価差額金
その他の包括利益合計 571 △ 490
四半期包括利益 54,061 △ 19,130
（内訳）
親会社株主に係る四半期包括利益 54,061 △ 19,130
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四半期報告書
【注記事項】
(四半期連結財務諸表の作成にあたり適用した特有の会計処理)
該当事項はありません。
(追加情報）
（新型コロナウイルス感染症の感染拡大に伴う会計上の見積もりについて）
新型コロナウイルス感染症の影響については、不確実性が高く、収束時期が予想しづらい状況にあります。
当社グループでは、連結財務諸表作成時に入手可能な情報に基づき、新型コロナウイルス感染症による売上高への
影響が今後2021年９月期の一定期間にわたり継続するとの仮定のもと、固定資産の減損や繰延税金資産の回収可能性
等の会計上の見積もりを行っております。
なお、現在入手可能な情報に基づいて会計上の見積もり・判断を行っておりますが、新型コロナウイルス感染症拡
大の状況や影響については不確定要素が多いため、その状況によっては今後の当社グループの財政状態、経営成績に
影響を及ぼす可能性があります。
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(四半期連結貸借対照表関係)
※１ 四半期連結会計期間末日満期手形の会計処理については、手形交換日をもって決済処理しております。
なお、当第１四半期連結会計期間末日が金融機関の休日であったため、次の四半期連結会計期間末日満期手形
が、四半期連結会計期間末残高に含まれております。
前連結会計年度 当第１四半期連結会計期間
( 2020年９月30日 ) ( 2020年12月31日 )
受取手形 ―千円 4,792千円
２ 偶発債務
（1）太陽光設備訴訟案件
当社は、当社が販売した太陽光設備に関連する架台に欠陥があり、台風により設備が破損し、損害を受けた
として、2019年６月26日付で販売先より損害賠償金20,230千円の支払いを求める訴訟を提起されております。
現在係争中であり、現時点での影響額は不明であります。
（2）公開買付者の債務引継ぎ
当社株式の公開買付者であるＮＦＳ株式会社（以下、「公開買付者」といいます。）は、当社の株券の取得
及び所有するために設立された法人であり、当社株式取得、当社の既存借入返済資金及びその他の資金とし
て、総額14億５千万円の借入を行う予定とのことです。
公開買付者は、当社との合併の意思を表明しており、合併した場合には、当社は公開買付者の債務を引き継
ぐこととなります。
詳細は「重要な後発事象」をご参照ください。
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(四半期連結キャッシュ・フロー計算書関係)
当第１四半期連結累計期間に係る四半期連結キャッシュ・フロー計算書は作成しておりません。なお、第１四半
期連結累計期間に係る減価償却費(無形固定資産に係る償却費を含む。)は、次のとおりであります。
前第１四半期連結累計期間
当第１四半期連結累計期間
(自 2019年10月１日
(自 2020年10月１日
至 2019年12月31日 )
至 2020年12月31日 )
減価償却費 19,017千円 16,998千円
(株主資本等関係)
前第１四半期連結累計期間(自 2019年10月１日 至 2019年12月31日 )
１．配当金支払額
該当事項はありません。
２．基準日が当第１四半期連結累計期間に属する配当のうち、配当の効力発生日が当第１四半期連結会計期間の末日
後となるもの
該当事項はありません。
３．株主資本の著しい変動
該当事項はありません。
当第１四半期連結累計期間(自 2020年10月１日 至 2020年12月31日 )
１．配当金支払額
配当金の総額 １株当たり
決議 株式の種類 基準日 効力発生日 配当の原資
(千円) 配当額(円)
2020年12月25日
普通株式 19,910 50.00 2020年９月30日 2020年12月28日 利益剰余金
定時株主総会
２．基準日が当第１四半期連結累計期間に属する配当のうち、配当の効力発生日が当第１四半期連結会計期間の末日
後となるもの
該当事項はありません。
３．株主資本の著しい変動
該当事項はありません。
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(セグメント情報等)
【セグメント情報】
Ⅰ 前第１四半期連結累計期間(自 2019年10月１日 至 2019年12月31日 )
１．報告セグメントごとの売上高及び利益又は損失の金額に関する情報
（単位：千円）
四半期連結損益計算書
報告セグメント
計上額
製造事業 介護事業
（注）
売上高
外部顧客への売上高 572,523 170,942 743,466
セグメント間の内部売上高
― ― ―
又は振替高
計 572,523 170,942 743,466
セグメント利益又は損失(△) 72,904 △ 7,499 65,405
(注) セグメント利益又は損失(△)は、四半期連結損益計算書の経常利益と一致しております。
２. 報告セグメントごとの固定資産の減損損失又はのれん等に関する情報
（固定資産に係る重要な減損損失）
各報告セグメントに配分していない全社資産において、遊休資産の減損損失を計上しております。なお、当該減
損損失の計上は、当第１四半期連結累計期間において８百万円であります。
Ⅱ 当第１四半期連結累計期間(自 2020年10月１日 至 2020年12月31日 )
１．報告セグメントごとの売上高及び利益又は損失の金額に関する情報
（単位：千円）
四半期連結損益計算書
報告セグメント
計上額
製造事業 介護事業
（注）
売上高
外部顧客への売上高 457,619 177,229 634,849
セグメント間の内部売上高
― － ―
又は振替高
計 457,619 177,229 634,849
セグメント利益又は損失(△) △ 9,812 3,734 △ 6,077
(注) セグメント利益又は損失(△)は、四半期連結損益計算書の経常損失と一致しております。
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(１株当たり情報)
１株当たり四半期純利益金額又は１株当たり四半期純損失金額及び算定上の基礎は、以下のとおりであります。
前第１四半期連結累計期間 当第１四半期連結累計期間
(自 2019年10月１日 (自 2020年10月１日
項目
至 2019年12月31日 ) 至 2020年12月31日 )
１株当たり四半期純利益又は１株当たり四半期純損失
134円33銭 △46円81銭
（△）
(算定上の基礎)
親会社株主に帰属する四半期純利益又は親会社株主に
53,490 △18,639
帰属する四半期純損失（△）(千円)
普通株主に帰属しない金額(千円)
― ―
普通株式に係る親会社株主に帰属する
四半期純利益又は普通株式に係る親会社株主に帰属す 53,490 △18,639
る四半期純損失（△）(千円)
普通株式の期中平均株式数(株) 398,213 398,213
(注) 潜在株式調整後１株当たり四半期純利益については、潜在株式が存在しないため記載しておりません。
(重要な後発事象)
（ＮＦＳ株式会社による当社株式の公開買付け）
当社は、2020年12月23日開催の取締役会において、当社株主の皆様の不利益を回避するということを第一に考え、
当社の支配株主である山下宗吾氏がその発行済株式の全てを所有するＮＦＳ株式会社（以下「公開買付者」といいま
す。）による当社の発行済普通株式（以下「当社株式」といいます。）に対する公開買付け（以下「本公開買付け」
といいます。）に賛同の意見を表明し、かつ、当社の株主の皆様に対して本公開買付けへの応募を推奨することにつ
いて決議いたしました。
これについて、2021年２月10日に、公開買付者より、本公開買付けにおいて、当社株式108,646株の応募があり、買
付予定数の下限及び上限を設定されていない事から、公開買付開始公告及び公開買付届出書に記載の通り、応募株券
等の全部の買付け等を行うこととなった旨の報告を受けました。この結果、2021年２月15日（本公開買付けの決済の
開始日）に本公開買付けの決済が行われた場合には、同日付で、当社の総株主の議決権の数に対する公開買付者の所
有する議決権割合が20％を超えることとなるため、公開買付者は新たに当社のその他の関係会社及び主要株主に該当
することとなります。
・異動する株主の概要
（１）名称 ＮＦＳ株式会社
（２）所在地 東京都江東区亀戸六丁目25番１号
（３）代表者の役職・氏名 代表取締役・山下 宗吾
（４）事業内容 当社の株券の取得及び所有等
（５）資本金 100,000円
（６）設立年月日 2020年11月12日
（７）大株主及び持ち株比率 山下 宗吾 100．00％
（８）当社と公開買付者の関係
資本関係 公開買付者と当社の間には、記載すべき資本関係はありません。
なお、公開買付者の代表取締役かつ株主である山下宗吾氏は当社
株式を266,008株（所有割合66.80％）所有しております。
人的関係 当社の経営企画室室長である山下宗吾氏は、公開買付者の代表取
締役を兼務しております。
取引関係 該当事項はありません。
関連当事者への該当状況 公開買付者は、当社の主要株主である山下宗吾氏が議決権の全部
を所有しており、当社の関連当事者に該当します。
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・臨時株主総会招集のための基準日設定公告
当社は、2021年１月28日開催の取締役会（以下「本取締役会」といいます。)において、2021年３月25日（木）に
開催予定の臨時株主総会（以下「本臨時株主総会」といいます。）において議決権を行使することができる株主を
確定するため、2021年２月15日（月）を基準日（以下「本基準日」といいます。）と定める決議を行い公告いたし
ました。
2020年12月23日の開示公告においてお知らせしましたとおり、公開買付者は当社を公開買付者の完全子会社とす
る方針であり、公開買付者による当社の普通株式（以下「当社普通株式」といいます。）に対する本公開買付けが
成立し、当社普通株式の全て（但し、公開買付者が所有する当社普通株式及び当社が所有する自己株式を除きま
す。）を取得できなかった場合には、本公開買付けの成立後、当社に対し、以下の一連のスクイーズアウト手続き
の実行を要請することを予定しております。
具体的には、本公開買付けの成立後、公開買付者は会社法第180条に基づき、当社株式の併合を行うこと（以下
「本株式併合」といいます。）及び本株式併合の効力発生を条件として単元株式数の定めを廃止する旨の定款の一
部変更を行うことを付議議案に含む本臨時株主総会の開催を当社に要請（以下「本要請」といいます。）する予定
です。本取締役会決議は、本要請がなされる予定であることから、これに対応するものであります。
・借入金の引継ぎ
2020年２月10日、公開買付者と株式会社りそな銀行が金銭消費貸借契約（以下「当契約」といいます。）を締結
しました。
タームローンＡ ４億円、タームローンＢ 10億５千万円
借入金額
総額14億５千万円
①本公開買付に係る株式取得資金
資金使途 ②上記スクイーズアウト手続きに関連して交付される現金資金
③当社の既存借入の返済資金 等
公開買付者は当社の株券の取得及び所有等を目的として設立された法人であります。
当契約によると、公開買付者はスクイーズアウト手続の完了日から２週間以内に、当社及び当社子会社（フォー
ビステクノ株式会社及びフォービスリンク株式会社）を保証人とすること及び当社の資産（当社が保有する全ての
土地・建物、一部の預金口座、フォービステクノ株式会社及びフォービステクノ株式会社の全ての株式）を担保提
供することとしています。
当社としては、現時点では合意していませんが、将来、合意する予定です。
また、公開買付者はスクイーズアウト手続後に、公開買付者を吸収合併消滅会社、当社を吸収合併存続会社とす
る吸収合併を行う予定であり、吸収合併存続会社となる当社は、当該借入金を引き継ぐ予定であります。
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２ 【その他】
該当事項はありません。
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第二部 【提出会社の保証会社等の情報】
該当事項はありません。
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独立監査人の四半期レビュー報告書
2021年２月15日
日本フォームサービス株式会社
取締役会 御中
史彩監査法人
東京都品川区
指 定 社 員
伊藤 肇
公認会計士 印
業務執行社員
指 定 社 員
泉 多枝子
公認会計士 印
業務執行社員
監査人の結論
当監査法人は、金融商品取引法第193条の２第１項の規定に基づき、「経理の状況」に掲げられている日本フォーム
サービス株式会社の2020年10月１日から2021年９月30日までの連結会計年度の第１四半期連結会計期間（2020年10月１
日から2020年12月31日まで）及び第１四半期連結累計期間（2020年10月１日から2020年12月31日まで）に係る四半期連
結財務諸表、すなわち、四半期連結貸借対照表、四半期連結損益計算書、四半期連結包括利益計算書及び注記について
四半期レビューを行った。
当監査法人が実施した四半期レビューにおいて、上記の四半期連結財務諸表が、我が国において一般に公正妥当と認
められる四半期連結財務諸表の作成基準に準拠して、日本フォームサービス株式会社及び連結子会社の2020年12月31日
現在の財政状態及び同日をもって終了する第１四半期連結累計期間の経営成績を適正に表示していないと信じさせる事
項が全ての重要な点において認められなかった。
監査人の結論の根拠
当監査法人は、我が国において一般に公正妥当と認められる四半期レビューの基準に準拠して四半期レビューを行っ
た。四半期レビューの基準における当監査法人の責任は、「四半期連結財務諸表の四半期レビューにおける監査人の責
任」に記載されている。当監査法人は、我が国における職業倫理に関する規定に従って、会社及び連結子会社から独立
しており、また、監査人としてのその他の倫理上の責任を果たしている。当監査法人は、結論の表明の基礎となる証拠
を入手したと判断している。
強調事項
重要な後発事象に記載されているとおり、ＮＦＳ株式会社による日本フォームサービス株式会社の発行済普通株式に
対する株式公開買付けに伴い、日本フォームサービス株式会社は同社の株式の併合及び単元株式数の定めの廃止を目的
とした臨時株主総会招集のための基準日設定公告を行い、また、ＮＦＳ株式会社は銀行と金銭消費貸借契約を締結して
いる。
当該事項は、当監査法人の意見に影響を及ぼすものではない。
四半期連結財務諸表に対する経営者並びに監査役及び監査役会の責任
経営者の責任は、我が国において一般に公正妥当と認められる四半期連結財務諸表の作成基準に準拠して四半期連結
財務諸表を作成し適正に表示することにある。これには、不正又は誤謬による重要な虚偽表示のない四半期連結財務諸
表を作成し適正に表示するために経営者が必要と判断した内部統制を整備及び運用することが含まれる。
四半期連結財務諸表を作成するに当たり、経営者は、継続企業の前提に基づき四半期連結財務諸表を作成することが
適切であるかどうかを評価し、我が国において一般に公正妥当と認められる四半期連結財務諸表の作成基準に基づいて
継続企業に関する事項を開示する必要がある場合には当該事項を開示する責任がある。
監査役及び監査役会の責任は、財務報告プロセスの整備及び運用における取締役の職務の執行を監視することにあ
る。
四半期連結財務諸表の四半期レビューにおける監査人の責任
監査人の責任は、監査人が実施した四半期レビューに基づいて、四半期レビュー報告書において独立の立場から四半
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期連結財務諸表に対する結論を表明することにある。
監査人は、我が国において一般に公正妥当と認められる四半期レビューの基準に従って、四半期レビューの過程を通
じて、職業的専門家としての判断を行い、職業的懐疑心を保持して以下を実施する。
・ 主として経営者、財務及び会計に関する事項に責任を有する者等に対する質問、分析的手続その他の四半期レ
ビュー手続を実施する。四半期レビュー手続は、我が国において一般に公正妥当と認められる監査の基準に準拠し
て実施される年度の財務諸表の監査に比べて限定された手続である。
・ 継続企業の前提に関する事項について、重要な疑義を生じさせるような事象又は状況に関して重要な不確実性が認
められると判断した場合には、入手した証拠に基づき、四半期連結財務諸表において、我が国において一般に公正
妥当と認められる四半期連結財務諸表の作成基準に準拠して、適正に表示されていないと信じさせる事項が認めら
れないかどうか結論付ける。また、継続企業の前提に関する重要な不確実性が認められる場合は、四半期レビュー
報告書において四半期連結財務諸表の注記事項に注意を喚起すること、又は重要な不確実性に関する四半期連結財
務諸表の注記事項が適切でない場合は、四半期連結財務諸表に対して限定付結論又は否定的結論を表明することが
求められている。監査人の結論は、四半期レビュー報告書日までに入手した証拠に基づいているが、将来の事象や
状況により、企業は継続企業として存続できなくなる可能性がある。
・ 四半期連結財務諸表の表示及び注記事項が、我が国において一般に公正妥当と認められる四半期連結財務諸表の作
成基準に準拠していないと信じさせる事項が認められないかどうかとともに、関連する注記事項を含めた四半期連
結財務諸表の表示、構成及び内容、並びに四半期連結財務諸表が基礎となる取引や会計事象を適正に表示していな
いと信じさせる事項が認められないかどうかを評価する。
・ 四半期連結財務諸表に対する結論を表明するために、会社及び連結子会社の財務情報に関する証拠を入手する。監
査人は、四半期連結財務諸表の四半期レビューに関する指示、監督及び実施に関して責任がある。監査人は、単独
で監査人の結論に対して責任を負う。
監査人は、監査役及び監査役会に対して、計画した四半期レビューの範囲とその実施時期、四半期レビュー上の重要
な発見事項について報告を行う。
監査人は、監査役及び監査役会に対して、独立性についての我が国における職業倫理に関する規定を遵守したこと、
並びに監査人の独立性に影響を与えると合理的に考えられる事項、及び阻害要因を除去又は軽減するためにセーフガー
ドを講じている場合はその内容について報告を行う。
利害関係
会社及び連結子会社と当監査法人又は業務執行社員との間には、公認会計士法の規定により記載すべき利害関係はな
い。
以 上
(注) １．上記は四半期レビュー報告書の原本に記載された事項を電子化したものであり、その原本は当社(四半期報
告書提出会社)が別途保管しております。
２．XBRLデータは四半期レビューの対象には含まれていません。
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