冨田 憲介 変更報告書
EDINET提出書類
冨田 憲介(E08430)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 冨田 憲介
【住所又は本店所在地】 東京都杉並区
【報告義務発生日】 令和3年1月6日
【提出日】 令和3年1月8日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 1%以上の保有株式等の内訳の変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ステムリム
証券コード 4599
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所(マザーズ)
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 冨田 憲介
住所又は本店所在地 東京都杉並区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ステムリム
勤務先住所 大阪府茨木市彩都あさぎ七丁目7番15号 彩都バイオインキュベータ3階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ステムリム 経営管理部長 中山 勝仁
電話番号 072-648-7152
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役会長であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 5,017,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 335,000 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 5,352,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 5,352,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 335,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 58,286,700
( 令和3年1月8日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
9.13
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
9.31
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 10,375
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
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普通株式
平成31年3月1日付の株式分割(1:100)により、1,138,500株を無償取得
平成31年3月8日付の株式分割(1:3)により、2,300,000株を無償取得
新株予約権
平成23年3月11日付の新株予約権割当により、新株予約権500株を無償取得
平成24年5月31日付の新株予約権割当により、新株予約権2,750株を無償取
得
平成25年7月31日付の新株予約権割当により、新株予約権2,000株を無償取
得
平成31年3月1日付の株式分割(1:100)により、新株予約権519,750株を無
上記(Y)の内訳
償取得
平成31年3月8日付の株式分割(1:3)により、新株予約権1,050,000株を無
償取得
令和2年1月20日付の新株予約権行使により、新株予約権150,000株を処分
令和2年3月12日付の新株予約権割当により、新株予約権210,000株を無償取
得
令和2年5月15日付の新株予約権割当により、新株予約権125,000株を無償取
得
令和2年6月24日付の新株予約権行使により、新株予約権550,500株を処分
令和2年7月21日付の新株予約権行使により、新株予約権200,100株を処分
令和3年1月6日付の新株予約権行使により、新株予約権674,400株を処分
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 10,375
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(有限会社)
氏名又は名称 有限会社イー・シー・エス
住所又は本店所在地 東京都杉並区高井戸東3丁目16-24
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
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勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成3年10月16日
代表者氏名 冨田 礼子
代表者役職 代表取締役社長
事業内容 経営コンサルタント業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ステムリム 経営管理部長 中山 勝仁
電話番号 072-648-7152
(2)【保有目的】
安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 717,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 717,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 717,000
(O+P+Q-R-S)
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保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 58,286,700
( 令和3年1月8日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
1.23
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
1.43
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 1,250
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
普通株式
上記(Y)の内訳 平成31年3月1日付の株式分割(1:100)により、22,500株を無償取得
平成31年3月8日付の株式分割(1:3)により、500,000株を無償取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 1,250
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 冨田 憲介
(2) 有限会社イー・シー・エス
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2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 5,734,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 335,000 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 6,069,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 6,069,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 335,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 58,286,700
( 令和3年1月8日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
10.35
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
10.70
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
冨田 憲介 5,352,000 9.13
有限会社イー・シー・エス 717,000 1.23
合計 6,069,000 10.35
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