青木 勇 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 青木 勇 |
| 提出先 | ミアヘルサ株式会社 |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
青木 勇(E35660)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 青木 勇
【住所又は本店所在地】 東京都新宿区
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和2年11月6日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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青木 勇(E35660)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 ミアヘルサ株式会社
証券コード 7688
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 青木 勇
住所又は本店所在地 東京都新宿区
事務上の連絡先及び担当者名 ミアヘルサ株式会社 管理本部 経理財務統括部 経理部長 杉浦和英
電話番号 03－3341－2421
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社スリーユ
住所又は本店所在地 東京都新宿区富久町５-６
事務上の連絡先及び担当者名 ミアヘルサ株式会社 管理本部 経理財務統括部 経理部長 杉浦和英
電話番号 03－3341－2421
３【提出者（大量保有者）／３】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 青木 文恵
住所又は本店所在地 東京都新宿区
事務上の連絡先及び担当者名 ミアヘルサ株式会社 管理本部 経理財務統括部 経理部長 杉浦和英
電話番号 03－3341－2421
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書No.１
訂正される報告書の報告義務発生日 令和2年10月12日
令和２年11月４日提出の変更報告書№１の記載事項の一部に訂正すべき箇所
訂正箇所
がありましたので、これを訂正いたします。
（訂正前）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.１
（訂正後）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.２
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青木 勇(E35660)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 2,459,600
（令和2年11月4日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
27.81
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
28.19
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 2,459,600
（令和2年10月12日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
27.81
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
27.94
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 91,645
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2016年3月24日 株式分割（1：100）により、普通株式73,260株を取得
2019年8月29日 株式分割（1：10）により、普通株式705,600株を取得
上記（Y）の内訳
2020年3月17日 売出しにより普通株式270,000株を処分
2020年3月19日 新株予約権の行使により、普通株式170,000株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 91,645
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 91,645
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2016年3月24日 株式分割（1：100）により、普通株式73,260株を取得
上記（Y）の内訳 2019年8月29日 株式分割（1：10）により、普通株式705,600株を取得
2020年3月17日 売出しにより普通株式270,000株を処分
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 91,645
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青木 勇(E35660)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 2,459,600
（令和2年11月4日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
32.53
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
35.46
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 2,459,600
（令和2年10月12日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
32.53
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
32.68
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 2,459,600
（令和2年11月4日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.44
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.64
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 2,459,600
（令和2年10月12日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.44
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.45
株券等保有割合（％）
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青木 勇(E35660)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 7,454
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2016年3月24日 株式分割（1：100）により、普通株式4,950株を取得
2019年8月29日 株式分割（1：10）により、普通株式45,000株を取得
上記（Y）の内訳
2020年3月17日 売出しにより普通株式10,000株を処分
2020年3月19日 新株予約権の行使により、普通株式20,000株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 7,454
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 7,454
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2016年3月24日 株式分割（1：100）により、普通株式4,950株を取得
上記（Y）の内訳 2019年8月29日 株式分割（1：10）により、普通株式45,000株を取得
2020年3月17日 売出しにより普通株式10,000株を処分
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 7,454
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 2,459,600
（令和2年11月4日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
62.77
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
63.12
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 2,459,600
（令和2年10月12日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
62.77
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
63.07
株券等保有割合（％）
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