竹内敏也 変更報告書
EDINET提出書類
竹内敏也(E06754)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書№３
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 竹内 敏也
【住所又は本店所在地】 長野県埴科郡坂城町
【報告義務発生日】 令和2年10月21日
【提出日】 令和2年10月23日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が１％以上増加したこと
共同保有者の増加
提出者（大量保有者）／２の保有目的の変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社竹内製作所
証券コード 6432
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 竹内 敏也
住所又は本店所在地 長野県埴科郡坂城町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社竹内製作所
勤務先住所 長野県埴科郡坂城町大字上平205番地
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社竹内製作所 経営管理部 田中 早紀
電話番号 0268-81-1200
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役社長であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 2,654,027
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,654,027 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,654,027
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 48,999,000
（ 令和2年10月21日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
5.42
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
5.91
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 173,000
その他金額計（Y）（千円）
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平成14年７月５日 株式分割により820,700株取得。
平成14年12月12日 200,000株処分。
平成18年３月１日 株式分割により649,000株取得。
上記（Y）の内訳
平成27年９月１日 株式分割により2,596,000株取得。
令和２年７月13日 999,173株処分。
令和２年７月15日 240,800株処分。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 173,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
株式会社八十二銀行(坂城支店) 銀行 成澤 一之 長野県長野市大字中御所字岡田178-8 2 173,000
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 株式会社テイク
住所又は本店所在地 長野県埴科郡坂城町大字坂城9336
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和63年11月28日
代表者氏名 竹内 明雄
代表者役職 代表取締役社長
事業内容 生命保険・損害保険の代理販売
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社竹内製作所 経営管理部 田中 早紀
電話番号 0268-81-1200
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（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役社長竹内敏也が所有する会社であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 3,960,249
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 3,960,249 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,960,249
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 48,999,000
（ 令和2年10月21日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
8.08
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
8.08
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成18年３月１日 株式分割により300,000株取得。
上記（Y）の内訳 平成27年９月１日 株式分割により1,200,000株取得。
令和２年７月13日 現物出資により2,160,249株取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 竹内 敏也
（２） 株式会社テイク
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 6,614,276
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
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竹内敏也(E06754)
変更報告書
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 6,614,276 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 6,614,276
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 48,999,000
（ 令和2年10月21日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
13.50
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
5.91
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
竹内 敏也 2,654,027 5.42
株式会社テイク 3,960,249 8.08
合計 6,614,276 13.50
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