山本 英俊 変更報告書
EDINET提出書類
山本 英俊(E08564)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.22
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 山本 英俊
【住所又は本店所在地】 東京都世田谷区
【報告義務発生日】 令和2年10月1日
【提出日】 令和2年10月8日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 共同保有者の本店所在地変更のため
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 フィールズ株式会社
証券コード 2767
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所市場第一部
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 山本 英俊
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 フィールズ株式会社
勤務先住所 東京都渋谷区南平台町16-17
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 フィールズ株式会社 経理財務部 鈴木 大介
電話番号 03-5784-3003
(2)【保有目的】
発行者の代表取締役会長兼社長として経営に参加するとともに、安定株主として長期保有することを目的としています。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 8,875,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 8,875,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 8,875,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 34,700,000
( 令和2年10月8日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
25.58
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
25.58
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
相手先:株式会社三井住友銀行 株式数:1,500,000 契約の種類:担保契約
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 294,100
借入金額計(X)(千円) 22,500
その他金額計(Y)(千円)
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平成15年11月20日に、1:5の株式分割により51,680株取得しました。
平成16年6月5日に、売出しにより6,000株処分しました。
平成16年9月3日に、1:2の株式分割により58,600株取得しました。
平成18年11月13日に、売出しにより5,000株処分しました。
上記(Y)の内訳 平成19年7月2日に、贈与により5,000株、譲渡により2,000株処分しまし
た。
平成19年11月26日に、贈与により137株処分しました。
平成20年2月14日に、譲渡により18,313株処分しました。
平成24年10月1日に、1:100の株式分割により8,588,250株取得しました。
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 316,600
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
三菱東京UFJ銀行(堀田) 銀行 畔柳信雄 愛知県名古屋市瑞穂区堀田通八丁目27番地 2 22,500
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(有限会社)
氏名又は名称 有限会社ミント
住所又は本店所在地 東京都港区南青山二丁目24番15号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都港区元麻布三丁目2番19号
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成12年8月4日
代表者氏名 山本 英俊
代表者役職 取締役
損害保険の代理業
不動産賃貸業
事業内容
有価証券の売買
上記に付帯する一切の業務
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④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 フィールズ株式会社 経理財務部 鈴木 大介
電話番号 03-5784-3003
(2)【保有目的】
安定株主として長期保有することを目的としております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,600,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 1,600,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,600,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 34,700,000
( 令和2年10月8日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
4.61
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
4.61
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
相手先:株式会社三井住友銀行 株式数:1,600,000株 契約の種類:担保契約
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円) 7,000
その他金額計(Y)(千円)
平成15年11月20日に、1:5の株式分割により6,400株取得しました。
上記(Y)の内訳 平成16年9月3日に、1:2の株式分割により8,000株取得しました。
平成24年10月1日に、1:100の株式分割により1,584,000株取得しました。
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 7,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
山本 英俊 個人 東京都世田谷区 2 7,000
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 山本 英俊
(2) 山本 剛史
(3) 有限会社ミント
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 14,087,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
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対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 14,087,800 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 14,087,800
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 34,700,000
( 令和2年10月8日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
40.60
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
40.60
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
山本 英俊 8,875,000 25.58
山本 剛史 3,612,800 10.41
有限会社ミント 1,600,000 4.61
合計 14,087,800 40.60
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