小嶋 成夫 変更報告書
EDINET提出書類
小嶋 成夫(E10275)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.9
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 近畿財務局長
【氏名又は名称】 小嶋 成夫
【住所又は本店所在地】 奈良県奈良市
【報告義務発生日】 令和2年8月25日
【提出日】 令和2年8月31日
【提出者及び共同保有者の総数 6
(名)】
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 単体株券等保有割合の1%以上の増減
共同保有者の減少(共同保有者 小嶋成子逝去のため、相続人代表 小嶋成夫が提
出します)
1/16
EDINET提出書類
小嶋 成夫(E10275)
変更報告書
第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 IMV株式会社
証券コード 7760
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 小嶋 成夫
住所又は本店所在地 奈良県奈良市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 IMV株式会社
勤務先住所 大阪市西淀川区竹島二丁目6番10号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 IMV株式会社 経理部長 竹本 清志
電話番号 06-6478-2565
(2)【保有目的】
経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
2/16
EDINET提出書類
小嶋 成夫(E10275)
変更報告書
株券又は投資証券等(株・口) 1,274,218
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 1,274,218 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,274,218
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 16,957,016
( 令和2年8月25日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
7.51
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
7.48
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 69,959
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
3/16
EDINET提出書類
小嶋 成夫(E10275)
変更報告書
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 69,959
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人
氏名又は名称 有限会社SEIKO
住所又は本店所在地 大阪市北区堂島2丁目1番25 堂島アーバンビル401
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成元年7月1日
代表者氏名 小嶋 健太郎
代表者役職 取締役
事業内容 財産保全会社
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 IMV株式会社 経理部長 竹本 清志
電話番号 06-6478-2565
(2)【保有目的】
安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
4/16
EDINET提出書類
小嶋 成夫(E10275)
変更報告書
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 2,993,100
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 2,993,100 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 2,993,100
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 16,957,016
( 令和2年8月25日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
17.65
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
17.65
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
5/16
EDINET提出書類
小嶋 成夫(E10275)
変更報告書
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 186,637
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 186,637
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
3【提出者(大量保有者)/3】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人
氏名又は名称 有限会社アフロ
住所又は本店所在地 大阪市北区堂島2丁目1番25 堂島アーバンビル401
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成7年1月6日
代表者氏名 小嶋 健太郎
代表者役職 取締役
事業内容 財産保全会社
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 IMV株式会社 経理部長 竹本 清志
電話番号 06-6478-2565
6/16
EDINET提出書類
小嶋 成夫(E10275)
変更報告書
(2)【保有目的】
安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 280,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 280,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 280,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 16,957,016
( 令和2年8月25日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
1.65
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
1.65
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
7/16
EDINET提出書類
小嶋 成夫(E10275)
変更報告書
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
4【提出者(大量保有者)/4】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 小嶋 健太郎
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 税理士
勤務先名称 小嶋健太郎 税理士事務所
勤務先住所 大阪市北区堂島2丁目1番25 堂島アーバンビル304
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
8/16
EDINET提出書類
小嶋 成夫(E10275)
変更報告書
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 IMV株式会社 経理部長 竹本 清志
電話番号 06-6478-2565
(2)【保有目的】
安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 472,464
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 472,464 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 472,464
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 16,957,016
( 令和2年8月25日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
2.79
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
2.64
株券等保有割合(%)
9/16
EDINET提出書類
小嶋 成夫(E10275)
変更報告書
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年8月25日 普通株式 24,000 0.14 市場外 取得 相続
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成25年5月15日 贈与により42,000株取得
平成26年2月7日 贈与により20,000株取得
上記(Y)の内訳
平成27年8月25日 贈与により13,000株取得
令和2年8月25日 遺産相続により24,000株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
5【提出者(大量保有者)/5】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 小嶋 淳平
住所又は本店所在地 兵庫県芦屋市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 IMV株式会社
勤務先住所 大阪市西淀川区竹島二丁目6番10号
10/16
EDINET提出書類
小嶋 成夫(E10275)
変更報告書
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 IMV株式会社 経理部長 竹本 清志
電話番号 06-6478-2565
(2)【保有目的】
経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,037,533
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 1,037,533 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,037,533
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
11/16
EDINET提出書類
小嶋 成夫(E10275)
変更報告書
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 16,957,016
( 令和2年8月25日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
6.12
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
4.80
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年8月25日 普通株式 200,000 1.18 市場外 取得 相続
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 16,117
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳 令和2年8月25日 遺産相続により200,000株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 16,117
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
6【提出者(大量保有者)/6】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 小嶋 成子(令和2年6月15日逝去。相続人代表 小嶋 成夫)
住所又は本店所在地 奈良県奈良市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
12/16
EDINET提出書類
小嶋 成夫(E10275)
変更報告書
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 IMV株式会社 経理部長 竹本 清志
電話番号 06-6478-2565
(2)【保有目的】
該当事項なし
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 0
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 0 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
13/16
EDINET提出書類
小嶋 成夫(E10275)
変更報告書
保有株券等の数(総数)
T 0
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 16,957,016
( 令和2年8月25日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.00
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
1.32
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年8月25日 普通株式 224,000 1.32 市場外 処分 相続
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 小嶋 成夫
14/16
EDINET提出書類
小嶋 成夫(E10275)
変更報告書
(2) 有限会社SEIKO
(3) 有限会社アフロ
(4) 小嶋 健太郎
(5) 小嶋 淳平
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 6,057,315
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 6,057,315 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 6,057,315
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 16,957,016
( 令和2年8月25日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
35.72
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
35.55
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
小嶋 成夫 1,274,218 7.51
15/16
EDINET提出書類
小嶋 成夫(E10275)
変更報告書
有限会社SEIKO 2,993,100 17.65
有限会社アフロ 280,000 1.65
小嶋 健太郎 472,464 2.79
小嶋 淳平 1,037,533 6.12
合計 6,057,315 35.72
16/16