山田 清久 変更報告書
EDINET提出書類
山田 清久(E22944)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.5
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 山田 清久
【住所又は本店所在地】 愛知県名古屋市名東区
【報告義務発生日】 平成29年3月29日
【提出日】 令和2年8月14日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 提出者2の担保契約等重要な契約の締結
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 シンポ株式会社
証券コード 5903
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所 JASDAQ
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 山田 清久
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市名東区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
シンポ株式会社 名古屋工場
勤務先名称
勤務先住所 愛知県みよし市福田町樋揚3番地の1
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
三浦法律事務所 弁護士 峯岸 健太郎
事務上の連絡先及び担当者名
弁護士 五百木 俊平
電話番号 03-6270-3500(代表)
(2)【保有目的】
安定株主のため
(3)【重要提案行為等】
該当なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 390,750
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 390,750 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 390,750
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 6,140,850
( 平成29年3月29日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
6.36
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
6.36
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当なし
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳 平成21年3月19日相続により324,375株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(有限会社)
氏名又は名称 ヤマタケ総業有限会社
住所又は本店所在地 愛知県長久手市喜婦嶽1112番地
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成2年4月2日
代表者氏名 山田 みさ子
代表者役職 代表取締役
事業内容 損害保険代理業等
④【事務上の連絡先】
三浦法律事務所 弁護士 峯岸 健太郎
事務上の連絡先及び担当者名
弁護士 五百木 俊平
電話番号 03-6270-3500(代表)
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(2)【保有目的】
安定株主のため
(3)【重要提案行為等】
該当なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,565,850
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 1,565,850 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,565,850
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 6,140,850
( 平成29年3月29日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
25.50
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
25.50
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成29年3月29日、株式会社三井住友銀行に対し250,000株を担保に提供しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳 平成13年8月20日の株式分割に伴い株式521,950株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 山田 清久
(2) ヤマタケ総業有限会社
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,956,600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
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株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 1,956,600 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,956,600
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 6,140,850
( 平成29年3月29日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
31.86
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
31.86
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
山田 清久 390,750 6.36
ヤマタケ総業有限会社 1,565,850 25.50
合計 1,956,600 31.86
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