平野 能章 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 変更 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 平野 能章 |
| 提出先 | 株式会社ミスターマックス・ホールディングス |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
平野 能章(E08688)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 （Ｎｏ．15)
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 平野 能章
【住所又は本店所在地】 東京都港区六本木4丁目
【報告義務発生日】 平成31年3月1日
【提出日】 令和2年6月17日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 提出者の住所変更のため。
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ミスターマックス・ホールディングス
証券コード 8203
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所、福岡証券取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 平野 能章
住所又は本店所在地 東京都港区六本木4丁目
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都港区赤坂6丁目
②【個人の場合】
生年月日 昭和33年7月15日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ミスターマックス・ホールディングス
勤務先住所 福岡市東区松田一丁目5番7号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ミスターマックス・ホールディングス 経営企画室 鳥越 寛
電話番号 092－623－1111
（２）【保有目的】
支配権の保持
代表取締役本人が直接保有することにより、経営の透明性を向上させる。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,075,505
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,075,505 P 0 Q 0
信用取引により譲渡したことにより
R 0
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S 0
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,075,505
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 0
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 39,611,134
（平成31年3月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.72
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.72
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成15年10月6日締結有価証券担保差入証書としてのシティバンク、エヌ・エイ 丸の内支店（所在：東京都千代田区丸の内
1-3-1）に対し、350,000株を差入。
平成15年11月6日締結有価証券担保差入証書としての豊和銀行、福岡支店（所在：福岡県福岡市博多区中洲5-4-20）に対し、
600,000株を差入。
平成16年5月20日、豊和銀行福岡支店（所在：福岡県福岡市博多区中洲5-4-20）に対する600,000株の担保契約を解除。
平成16年12月27日、シティバンク、エヌ・エイ丸の内支店（所在：東京都千代田区丸の内1-3-1）に対する350,000株の担保契
約を解除。
平成17年10月11日締結有価証券担保差入証書によりシティバンク、エヌ・エイ（所在：東京都千代田区丸の内1-3-1）に対
し、350,000株を差入。
平成21年6月25日、シティバンク、エヌ・エイ（所在：東京都千代田区丸の内1-3-1）に対する350,000株の担保契約を解除。
平成23年8月19日締結有価証券担保差入証書によりＵＢＳ銀行東京支店（所在：東京都千代田区丸の内1丁目5番1号新丸の内ビ
ルディング）に対し、997,205株を差入。
平成23年8月25日、ＵＢＳ銀行東京支店（所在：東京都千代田区丸の内1丁目5番1号新丸の内ビルディング）に対する997,205
株の担保契約を解除。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 12,275
借入金額計（X）（千円） 27,314
その他金額計（Y）（千円） 0
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 39,589
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
有限会社平野興産 資産管理業 平野 能章 福岡市東区大字香椎1338－5 2 27,314
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人 （有限会社）
氏名又は名称 有限会社 Ｗａｉｚ Ｈｏｌｄｉｎｇｓ
住所又は本店所在地 福岡市東区松田一丁目5番7号 ミスターマックスビル
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旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成15年9月11日
代表者氏名 平野 能章
代表者役職 取締役
1.有価証券の投資運用
2.不動産の管理、賃貸及び運用
事業内容
3.自動販売機による販売
4.損保代理業等
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ミスターマックス・ホールディングス 経営企画室 鳥越 寛
電話番号 092-623-1111
（２）【保有目的】
経営支配のための政策投資
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 2,578,300
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
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他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,578,300 P 0 Q 0
信用取引により譲渡したことにより
R 0
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S 0
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,578,300
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 0
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 39,611,134
（平成31年3月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
6.51
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
6.51
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成16年12月27日締結有価証券担保差入証書としてのシティバンク、エヌ・エイ 丸の内支店（所在：東京都千代田区丸の内
1-3-1）に対し、350,000株を差入。
平成17年3月31日締結有価証券担保差入証書としての豊和銀行、福岡支店（所在：福岡県福岡市博多区中洲5-4-20）に対し、
500,000株を差入。
平成17年10月11日、シティバンク、エヌ・エイ丸の内支店（所在：東京都千代田区丸の内1-3-1）に対する350,000株の担保契
約を解除。
平成18年5月16日、豊和銀行福岡支店に対する150,000株の担保契約を解除。
平成18年5月17日、日興コーディアル証券株式会社に対し、500,000株の担保契約。
平成18年9月19日、日興コーディアル証券株式会社に対する500,000株の担保契約を解除。
平成18年9月25日、日興コーディアル証券株式会社に対し、500,000株の担保契約。
平成20年3月26日、豊和銀行福岡支店に対する350,000株の担保契約を解除。
平成23年8月19日締結有価証券担保差入証書によりＵＢＳ銀行 東京支店（所在：東京都千代田区丸の内1丁目5番1号新丸の内
ビルディング）に対し、980,000株を差入。
平成23年8月25日、ＵＢＳ銀行 東京支店に対する980,000株の担保契約を解除。
平成27年6月18日、ＳＭＢＣ日興証券株式会社(旧日興コーディアル証券株式会社)に対する500,000株の担保契約を解除。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 0
借入金額計（X）（千円） 687,800
その他金額計（Y）（千円） 0
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 687,800
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
平野 能章 個人 平野 能章 東京都港区六本木4丁目 2 687,800
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 平野 能章
（２） 有限会社 Ｗａｉｚ Ｈｏｌｄｉｎｇｓ
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 3,653,805
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 3,653,805 P 0 Q 0
信用取引により譲渡したことにより
R 0
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S 0
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,653,805
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 0
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 39,611,134
（平成31年3月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
9.22
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
9.22
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
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平野 能章 1,075,505 2.72
有限会社 Ｗａｉｚ Ｈｏｌｄｉｎｇｓ 2,578,300 6.51
合計 3,653,805 9.22
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