越智 晶 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 変更 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 越智 晶 |
| 提出先 | リファインバース株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
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越智 晶(E32541)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.３
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 越智 晶
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 令和２年３月17日
【提出日】 令和２年３月25日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 3 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 担保契約等重要な契約の変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 リファインバース株式会社
証券コード 6531
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 越智 晶
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 リファインバース株式会社
勤務先住所 東京都中央区日本橋人形町三丁目10番１号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 リファインバース株式会社 人事総務部 宮腰紀子
電話番号 03-5643-8711
（２）【保有目的】
発行会社の役員として経営に参加するため、また経営の安定化を図るため保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
279,520
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
115,000
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
394,520
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
394,520
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
115,000
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
3,049,950
V
（ 令和２年３月17日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
12.47
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
12.47
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
担保として、下記の金融機関に対して計2000,000株を差し入れております。
平成31年１月30日付 大和証券株式会社 130,000株
令和２年３月17日付 大和証券株式会社 70,000株
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
73,750
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成17年６月29日 株式分割１：10により無償で180株取得
平成26年２月 ７日 新株予約権の発行により無償で新株予約権10,000株
取得
平成28年５月11日 株式分割１：５により無償で普通株式99,808株及び新
上記（Y）の内訳
株予約権40,000株取得
平成29年４月 １日 株式分割１：２により無償で普通株式124,760株及び
新株予約権65,000株取得
平成29年９月19日 新株予約権15,000株行使
73,750
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 越智 敏裕
住所又は本店所在地 愛媛県今治市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 越智源株式会社
勤務先住所 愛媛県今治市南日吉町一丁目２番14号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 リファインバース株式会社 人事総務部 宮腰 紀子
電話番号 03-5643-8711
（２）【保有目的】
発行会社の役員の親族であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
121,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
121,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
121,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
3,049,950
V
（ 令和２年３月17日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.97
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.97
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
55,100
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成28年５月11日 株式分割１：５により無償で普通株式48,400株取得
上記（Y）の内訳
平成29年４月 １日 株式分割１：２により無償で普通株式60,500株取得
55,100
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 越智源株式会社
住所又は本店所在地 愛媛県今治市南日吉町一丁目２番14号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和38年４月23日
代表者氏名
越智 裕
代表者役職
代表取締役社長
糸染晒加工
事業内容
タオルの製造及び販売
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 リファインバース株式会社 人事総務部 宮腰 紀子
電話番号 03-5643-8711
（２）【保有目的】
発行会社の役員の親族が所有する事業会社であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
95,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
95,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
95,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
3,049,950
V
（ 令和２年３月17日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.11
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.11
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
44,565
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成28年５月11日 株式分割１：５により無償で普通株式32,000株取得
上記（Y）の内訳
平成29年４月 １日 株式分割１：２により無償で普通株式40,000株取得
44,565
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 越智 晶
2. 越智 敏裕
3. 越智源株式会社
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
495,520
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
115,000
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
610,520
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
610,520
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 115,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
3,049,950
V
（ 令和２年３月17日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
19.29
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
19.29
株券等保有割合（％）
12/13
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（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
越智 晶 394,520 12.47
越智 敏裕 121,000 3.97
越智源株式会社 95,000 3.11
610,520 19.29
合計
13/13
