佐藤 成一 変更報告書
EDINET提出書類
佐藤 成一(E11585)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書№12
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 九州財務局長
【氏名又は名称】 佐藤 成一
【住所又は本店所在地】 大分県津久見市
【報告義務発生日】 令和2年3月23日
【提出日】 令和2年3月30日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等に関する担保契約等重要な契約を締結したため
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ｃｏｔｔａ
証券コード 3359
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所、福岡証券取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 佐藤 成一
住所又は本店所在地 大分県津久見市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ｃｏｔｔａ
勤務先住所 大分県津久見市大字上青江4478番地８
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ｃｏｔｔａ 取締役総務部長 後藤眞二郎
電話番号 0972-85-0117
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、経営参加を目的として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 2,843,200
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,843,200 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,843,200
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 11,037,513
（令和2年3月23日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
25.76
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
26.55
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年2月26日 株券（普通株式） 87,000 0.79 市場外 処分 贈与
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和２年３月23日付で、保有する普通株式1,562,000株に関して、発行会社の代表取締役である黒須綾希子ならびに発行会社
およびその子会社の取締役および従業員の合計10名を譲受人とする譲渡予約権を付与する契約を締結しました。当該契約上、
当該権利は、令和３年９月期から令和12年９月期のいずれかの期における発行会社の連結営業利益の額が７億１千万円を超過
した場合にのみ、行使することができます。（行使可能期間は令和４年１月１日から令和22年３月22日まで。行使価格は１株
あたり211円。）
（注）発行会社は、令和２年３月１日付で名称を株式会社タイセイから株式会社ｃｏｔｔａに変更しております。
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 40,508
借入金額計（X）（千円） 40,000
その他金額計（Y）（千円）
平成14年９月18日 株式分割１：２（無償交付）により510株取得（その後110
株を処分）
平成17年11月18日 株式分割１：３（無償交付）により3,600株取得（その後
120株を処分）
上記（Y）の内訳
平成25年４月１日 株式分割１：200（無償交付）により1,119,176株取得（そ
の後113,400株を処分）
平成30年10月１日 株式分割１：３（無償交付）により2,022,800株取得（そ
の後191,000株を処分）
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 80,508
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
大分銀行津久見支店 銀行 後藤 富一郎 大分県大分市府内町３丁目４番１号 2 40,000
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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