岩田 進 変更報告書
EDINET提出書類
岩田 進(E30935)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.5
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 近畿財務局長
【氏名又は名称】 岩田 進
【住所又は本店所在地】 京都府京都市上京区寺町通広小路上る染殿町
【報告義務発生日】 2020年3月17日
【提出日】 2020年3月18日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 担保契約等重要な契約の変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社イルグルム
証券コード 3690
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所マザーズ
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 岩田 進
住所又は本店所在地 京都府京都市上京区寺町通広小路上る染殿町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社イルグルム
勤務先住所 大阪市北区梅田二丁目4番9号 ブリーゼタワー13F
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社イルグルム 経営管理部長 栢木秀樹
電話番号 06-4795-7500
(2)【保有目的】
発行会社の創業者であり、安定株主として長期保有するためであります。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
2,824,607
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
2,824,607
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
2,824,607
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
6,372,415
V
( 2020年3月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
44.33
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
44.39
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
株券(普通株 1,415(譲渡制限付株式
2020年2月17日 2600 0.04 市場外 取得
式) 報酬による取得)
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
1.2018年8月21日、大和証券株式会社に200,000株を担保として提供しました。
2.2020年3月17日、大和証券株式会社に200,000株を担保として提供しました。
3.保有株式のうち以下については発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しており、提出者は当該株式につ
いてそれぞれ以下の期間、譲渡、担保権の設定、その他処分をすることが出来ません。
① 2018年2月16日に取得した2,007株 2018年2月16日から2021年2月15日までの間
② 2019年2月18日に取得した2,600株 2019年2月18日から2022年2月17日までの間
③ 2020年2月17日に取得した2,600株 2020年2月17日から2023年2月16日までの間
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
5,940
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
9,630
その他金額計(Y)(千円)
2007年10月22日 株式分割により、2,470株を取得。
2013年10月1日 株式分割により、517,400株を取得。
2014年5月15日 譲渡により、7,100株を処分。
2014年7月26日 株式分割により、1,025,800株を取得。
2014年9月17日 売出しにより、93,000株を処分。
2015年5月19日 譲渡により、20,000株を処分。
2015年6月1日 株式分割により、1,425,700株を取得。
上記(Y)の内訳
2015年6月10日 譲渡により、20,000株を処分。
2015年11月17日 譲渡により、4,000株を処分。
2016年5月16日 譲渡により、30,000株を処分。
2018年2月16日 譲渡制限付株式報酬により、2,007株を取得。
2019年2月18日 譲渡制限付株式報酬により、2,600株を取得。
2020年2月17日 譲渡制限付株式報酬により、2,600株を取得。
15,570
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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