遠藤栄松 変更報告書
EDINET提出書類
遠藤栄松(E08504)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 NO.10
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 遠藤 栄松(相続人代表 遠藤 テイ子)
【住所又は本店所在地】 新潟県燕市
【報告義務発生日】 令和元年11月14日
【提出日】 令和2年1月10日
【提出者及び共同保有者の 3 名
総数(名)】
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 遠藤栄松の逝去(令和元年11月14日)に伴い、死因贈与が執行されたことによ
り、株券等の保有割合が1%以上減少したため。
遠藤テイ子が遠藤栄松に代わって報告しております。
1/12
EDINET提出書類
遠藤栄松(E08504)
変更報告書
第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社遠藤製作所
証券コード 7841
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所JASDAQ (スタンダード)
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 遠藤 栄松(相続人代表 遠藤 テイ子)
住所又は本店所在地 新潟県燕市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 創業者名誉会長
勤務先名称 株式会社遠藤製作所
勤務先住所 新潟県燕市東太田987番地
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社遠藤製作所 専務取締役管理部門担当 青木 宏行
電話番号 0256(63)6111
(2)【保有目的】
発行会社の創業者として経営に参加するため、また安定株主として長期保有を目的としております。
なお、遠藤栄松は令和元年11月14日に逝去し、本報告書の報告義務発生日時点において遺産分割協議は未了です。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
2/12
EDINET提出書類
遠藤栄松(E08504)
変更報告書
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
204,400
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
204,400
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
204,400
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
9,441,800
V
( 令和元年11月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
2.16
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
6.35
株券等保有割合(%)
3/12
EDINET提出書類
遠藤栄松(E08504)
変更報告書
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和元年11月14日 普通株式 370,000 3.92 市場外 処分 死因贈与
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
24,893
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
24,893
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
4/12
EDINET提出書類
遠藤栄松(E08504)
変更報告書
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 遠藤 テイ子
住所又は本店所在地 新潟県燕市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 有限会社遠藤エンタープライズ
勤務先住所 新潟県燕市東太田1845番地
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社遠藤製作所 専務取締役管理部門担当 青木 宏行
電話番号 0256(63)6111
(2)【保有目的】
発行会社の創業者の配偶者であり、安定株主として長期保有を目的としております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
5/12
EDINET提出書類
遠藤栄松(E08504)
変更報告書
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
100,000
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
100,000
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
100,000
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
9,441,800
V
( 令和元年11月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
1.06
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
1.06
株券等保有割合(%)
6/12
EDINET提出書類
遠藤栄松(E08504)
変更報告書
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
8,705
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
8,705
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
7/12
EDINET提出書類
遠藤栄松(E08504)
変更報告書
3【提出者(大量保有者)/3】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 遠藤 栄之助
住所又は本店所在地 新潟県燕市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 開業医
勤務先名称 えんどう整形外科クリニック
勤務先住所 新潟県燕市杣木815-1
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社遠藤製作所 専務取締役管理部門担当 青木 宏行
電話番号 0256(63)6111
(2)【保有目的】
発行会社の創業者の実子(長男)であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
8/12
EDINET提出書類
遠藤栄松(E08504)
変更報告書
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
380,000
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
380,000
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
380,000
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
9,441,800
V
( 令和元年11月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
4.02
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
4.02
株券等保有割合(%)
9/12
EDINET提出書類
遠藤栄松(E08504)
変更報告書
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
15,470
自己資金額(W)(千円)
49,009
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
64,479
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
株式会社第四銀行(燕支店) 銀行業 並木 富士雄 新潟県燕市燕4492番地 2 49,009
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
10/12
EDINET提出書類
遠藤栄松(E08504)
変更報告書
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
1. 遠藤 栄松(相続人代表 遠藤 テイ子)
2. 遠藤 テイ子
3. 遠藤 栄之助
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
684,400
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
684,400
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
684,400
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
9,441,800
V
( 令和元年11月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
7.25
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
11.44
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
11/12
EDINET提出書類
遠藤栄松(E08504)
変更報告書
遠藤 栄松(相続人代表 遠藤 テイ子) 204,400 2.16
遠藤 テイ子 100,000 1.06
遠藤 栄之助 380,000 4.02
684,400 7.25
合計
12/12