中島 崇 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 中島 崇 |
| 提出先 | メディキット株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
中島 崇(E10235)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.7
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 九州財務局長
【氏名又は名称】 中島 崇
【住所又は本店所在地】 宮崎県日向市
【報告義務発生日】 令和元年11月22日
【提出日】 令和元年11月28日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が１％以上変動したため
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 メディキット株式会社
証券コード 7749
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 中島 崇
住所又は本店所在地 宮崎県日向市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 東郷メディキット株式会社
勤務先住所 宮崎県日向市大字日知屋亀川17148-6
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 東郷メディキット株式会社 中島 崇
0982 (53) 8000
電話番号
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役の長男であり、経営参加を目的とした安定株主として長期保有を目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 280,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 280,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 280,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 9,440,000
（ 令和元年11月22日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.97
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.97
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 12,000
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
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平成14年２月28日株式分割により11,880株を取得
平成14年10月１日合併により2,000株を取得
上記（Y）の内訳
平成18年６月１日株式分割により14,000株を取得
平成24年10月１日株式分割により252,000株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 12,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社ナカジマコーポレーション
住所又は本店所在地 千葉県習志野市谷津５－１－７
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和56年7月15日
代表者氏名 中島 弘子
代表者役職 代表取締役
事業内容 不動産賃貸業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 東郷メディキット株式会社 中島 崇
0982 (53) 8000
電話番号
（２）【保有目的】
創業家一族の出資会社であり、安定株主として長期保有を目的としております。
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（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 3,153,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 3,153,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,153,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 9,440,000
（ 令和元年11月22日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
33.40
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
30.08
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和元年11月22日 普通株式 313,000 3.32 市場外 取得 6,750
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 716,790
借入金額計（X）（千円） 5,950,200
その他金額計（Y）（千円）
平成14年２月26日株式分割により89,100株を取得
平成14年10月１日合併により11,000株を取得
上記（Y）の内訳 平成18年６月１日株式分割により130,500株を取得
平成24年10月１日株式分割により2,538,000株を取得
その後、880,000株を処分し、残り1,888,600株
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 6,666,990
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
三菱UFJ銀行（本郷支店） 銀行業 平野 俊也 東京都文京区本郷３－３３－５ 2 600,200
みずほ銀行（神田第二部） 銀行業 古椀 裕章 東京都千代田区神田小川町１－１ 2 350,000
中島 弘子 個人 宮崎県日向市 2 400,000
中島 弘明 個人 宮崎県日向市 2 4,600,000
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 中島 崇
（２） 株式会社ナカジマコーポレーション
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 3,433,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
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株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 3,433,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,433,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 9,440,000
（ 令和元年11月22日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
36.37
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
33.05
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
中島 崇 280,000 2.97
株式会社ナカジマコーポレーション 3,153,000 33.40
合計 3,433,000 36.37
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