太田 睦 大量保有報告書
EDINET提出書類
太田 睦(E35226)
大量保有報告書
【表紙】
【提出書類】 大量保有報告書
【根拠条文】 法第27条の23第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 太田 睦
【住所又は本店所在地】 東京都世田谷区
【報告義務発生日】 令和元年9月20日
【提出日】 令和元年9月26日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】
1/4
EDINET提出書類
太田 睦(E35226)
大量保有報告書
第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ギフティ
証券コード 4449
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 太田 睦
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ギフティ
勤務先住所 東京都品川区東五反田5-10-25
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ギフティ コーポレート本部 菊池 裕子
電話番号 03-6303-9318
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、経営参加を目的として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
2/4
EDINET提出書類
太田 睦(E35226)
大量保有報告書
株券又は投資証券等(株・口) 4,917,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 500,000 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 5,417,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 5,417,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 500,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 24,831,000
( 令和元年9月20日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
21.38
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①株券の貸借取引契約について
発行会社のオーバーアロットメントによる売出しに関連して、提出者と野村證券株式会社は、提出者の保有する発行会社の
株式のうち、普通株式658,600株を野村證券株式会社に対して貸付する旨の契約を締結しております。なお、貸付期間は2019
年9月20日から2019年10月15日(シンジケートカバー取引の状況によっては、繰り上がることがあります。)までとしており
ます。
②ロックアップの合意について
提出者は、2019年9月10日から12月18日までの期間(ロックアップ期間)において、野村證券株式会社への事前の書面によ
る同意なしには、発行会社株式の売却等(ただし、上記①における株券の貸付を除く)を行わない旨を合意しております。
3/4
EDINET提出書類
太田 睦(E35226)
大量保有報告書
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 7,133
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
(普通株式)
2019年1月3日 株式分割(1:1000)により4,912,083株を取得
(新株予約権)
上記(Y)の内訳
2016年9月9日 新株予約権の無償割当により430株を取得
2018年7月18日 新株予約権の無償割当により70株を取得
2019年1月3日 株式分割(1:1000)により499,500株を取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 7,133
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
4/4