佐々 幸恭 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 減少 |
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提出日 | |
提出者 | 佐々 幸恭 |
提出先 | 株式会社シイエム・シイ < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
佐々 幸恭(E22316)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.6
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 佐々 幸恭
【住所又は本店所在地】 名古屋市西区城西四丁目2番22号
【報告義務発生日】 令和元年9月19日
【提出日】 令和元年9月27日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 共同保有者数の減少
株券等保有割合の1%以上の減少
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社シイエム・シイ
証券コード 2185
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所JASDAQ(スタンダード)
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 佐々 幸恭
住所又は本店所在地 名古屋市西区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日 昭和39年8月28日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社シイエム・シイ
勤務先住所 名古屋市中区平和一丁目1番19号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社シイエム・シイ 経営企画部 経営企画室 猪子 雅和
電話番号 052-322-3386
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役社長であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 184,120
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 184,120 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 184,120
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 7,182,000
( 令和元年9月19日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
2.56
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
2.47
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
定時買付(るいと
株券(普通株
令和元年7月22日 400 0.00 市場外 取得 う)分の単元株引
式)
出
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成30年1月19日付けで発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結し、5,000株を取得しております。本契約により取得
した株式は、平成30年1月19日から平成50年1月18日までの間、当該譲渡制限付株式につき、第三者に対して譲渡、質権の設
定、譲渡担保権の設定、生前贈与、遺贈その他一切の処分行為をすることができません。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 31,270
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借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
・平成6年2月1日付会社合併により670株を取得
・平成15年4月1日付贈与により1,200株を取得
・平成18年9月27日付新株予約権5,000個を取得
・平成22年5月10日付2,400株を取得
・平成25年11月25日付贈与により5,000株を取得
・平成26年5月7日付贈与により5,000株を取得
上記(Y)の内訳
・平成26年9月12日付新株予約権700個の行使により7,000株を取得
・平成27年11月16日付贈与により5,000株取得
・平成28年9月27日付行使期間満了により新株予約権4,300個を消却
・平成28年11月11日付贈与により3,000株を取得
・平成30年1月19日付譲渡制限付株式報酬として5,000株を取得
・平成30年4月2日付株式分割により118,880株を取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 31,270
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 佐々 香予子
住所又は本店所在地 名古屋市西区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
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変更報告書
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社シイエム・シイ 経営企画部 経営企画室 猪子 雅和
電話番号 052-322-3386
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役社長の配偶者であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,928,130
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 1,928,130 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,928,130
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 7,182,000
( 令和元年9月19日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
26.85
(T/(U+V)×100)
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直前の報告書に記載された
26.85
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 7,485
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
・平成6年2月1日付会社合併により1,550株を取得
・平成20年4月2日付株式分割により90,900株を取得
上記(Y)の内訳 ・平成21年6月29日付贈与により370,000株を取得
・平成28年6月17日付相続により222,110株を取得
・平成30年4月2日付株式分割により1,285,420株を取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 7,485
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 佐々 幸恭
(2) 佐々 香予子
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 2,112,250
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新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 2,112,250 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 2,112,250
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 7,182,000
( 令和元年7月19日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
29.41
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
31.61
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
佐々 幸恭 184,120 2.56
佐々 香予子 1,928,130 26.85
合計 2,112,250 29.41
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