一般社団法人小清水の会 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 一般社団法人小清水の会 |
| 提出先 | 株式会社システムサポート |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
一般社団法人小清水の会(E34208)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 北陸財務局長
【氏名又は名称】 一般社団法人小清水の会
【住所又は本店所在地】 石川県金沢市泉野出町二丁目25番24号
【報告義務発生日】 2019年７月24日
【提出日】 2019年７月30日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1 名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 担保契約等重要な契約の締結
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変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社システムサポート
証券コード 4396
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所マザーズ市場
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（一般社団法人）
氏名又は名称 一般社団法人小清水の会
住所又は本店所在地 石川県金沢市泉野出町二丁目25番24号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 2016年５月20日
代表者氏名
小清水 良次
代表者役職
代表理事
事業内容
社会貢献活動に関する事業等
④【事務上の連絡先】
株式会社システムサポート
事務上の連絡先及び担当者名
経営企画部 部長 白江 早苗
電話番号 076-265-5151
（２）【保有目的】
配当収入
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
730,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
730,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
730,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
5,035,000
V
（ 2019年７月24日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
14.50
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
15.08
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
該当事項はありません。
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①株式売出しに関する引受契約を締結致しました。
契約先：大和証券株式会社
売出株数：30,000株
契約締結日：2019年７月24日
受渡日：2019年８月５日
②2019年７月24日付で大和証券株式会社に対し、2019年７月24日（当日含む。）から2020年１月31日（当日含む。）ま
での期間について、大和証券株式会社の事前の書面による同意なしには、発行会社株式の売却等を行わない旨合意して
おります。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
584
自己資金額（W）（千円）
45,552
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2017年12月16日付の株式分割（１：５）により普通株式316,000株を取
得。
2018年８月２日の発行会社新規上場に伴う売出しにより普通株式30,000株
上記（Y）の内訳
を処分。
2019年４月１日付の株式分割（１：２）により普通株式365,000株を取
得。
46,136
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
小清水 良次 個人 石川県金沢市 ２ 45,552
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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