久場 智喜 変更報告書
EDINET提出書類
久場 智喜(E31190)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 大量保有報告書
【根拠条文】 法第27条の23第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 久場 智喜
【住所又は本店所在地】 神奈川県鎌倉市二階堂773番地25
【報告義務発生日】 令和元年7月1日
【提出日】 令和元年7月1日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 提出者の住所変更のため
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社カヤック
証券コード 3904
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ市場
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 久場 智喜
住所又は本店所在地 神奈川県鎌倉市二階堂773番地25
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 神奈川県鎌倉市扇ガ谷三丁目10番22-204号
②【個人の場合】
生年月日 昭和46年2月14日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社カヤック
勤務先住所 神奈川県鎌倉市御成町11番8号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社カヤック 取締役 管理本部長 藤川 綱司
電話番号 0467-61-3399
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 3,420,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 3,420,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 3,420,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 15,156,600
( 令和元年5月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
22.56
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
22.56
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
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平成28年7月1日付けで普通株式1株につき普通株式2株の割合で株式分割
上記(Y)の内訳
が行われており、3,420,000株となっております。
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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