下平 雄二 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 下平 雄二 |
| 提出先 | 株式会社土木管理総合試験所 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
下平 雄二(E31833)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 下平 雄二
【住所又は本店所在地】 長野県長野市
【報告義務発生日】 令和元年6月21日
【提出日】 令和元年6月28日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が１％以上増減したため
1/9
EDINET提出書類
下平 雄二(E31833)
変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社土木管理総合試験所
証券コード 6171
上場・店頭の別 上 場
上場金融商品取引所 東京証券取引所 第一部
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 下平 雄二
住所又は本店所在地 長野県長野市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社土木管理総合試験所
勤務先住所 長野県長野市篠ノ井御幣川877番地１
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社土木管理総合試験所 管理部企画課 塩入 奈央
電話番号 03-5846-8385
（２）【保有目的】
発行会社の創業者として経営に参加するため、また経営の安定化を図るため保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
2/9
EDINET提出書類
下平 雄二(E31833)
変更報告書
株券又は投資証券等（株・口） 1,567,400
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 1,567,400 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,567,400
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 14,843,600
（ 令和元年6月28日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
10.56
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
11.75
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 25,455
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
3/9
EDINET提出書類
下平 雄二(E31833)
変更報告書
平成27年３月30日付株式分割1：200により481,580株取得
平成27年８月26日付新規上場に伴う売出しにより70,000株を処分 残高
411,580株
上記（Y）の内訳
平成28年４月１日付株式分割1：2により414,000株取得 残高825,580株
平成28年９月21日付立会外分売により44,300株を処分 残高781,280株
平成29年10月１日付株式分割１：２により783,700株取得 残高1,564,980株
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 25,455
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 下平 美奈子
住所又は本店所在地 長野県長野市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社Ｆｅｅｌ
勤務先住所 長野県長野市金井田38番地１
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社土木管理総合試験所 管理部企画課 塩入 奈央
電話番号 03-5846-8385
4/9
EDINET提出書類
下平 雄二(E31833)
変更報告書
（２）【保有目的】
創業者の配偶者であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 444,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 444,800 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 444,800
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 14,843,600
（ 令和元年6月28日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.00
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
4.76
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和元年6月21日 普通 190,000 1.28 市場外 処分 481
5/9
EDINET提出書類
下平 雄二(E31833)
変更報告書
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 8,482
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成27年３月30日付株式分割１：200により240,790株取得
平成28年８月26日付新規上場に伴う売出しにより70,000株を処分 残高
170,790株
上記（Y）の内訳
平成28年４月１日付株式分割１：２により172,000株取得 残高342,790株
平成28年９月21日付立会外分売により26,600株を処分し、残高は316,190株
平成29年10月１日付株式分割１：２により317,400株取得 残高633,590株
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 8,482
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 株式会社Ｆｅｅｌ
住所又は本店所在地 長野県長野市金井田38番地１
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成24年12月3日
代表者氏名 下平 美奈子
6/9
EDINET提出書類
下平 雄二(E31833)
変更報告書
代表者役職 代表取締役
事業内容 資産管理会社
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社土木管理総合試験所 管理部企画課 塩入 奈央
電話番号 03-5846-8385
（２）【保有目的】
創業者の出資会社であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 3,094,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 3,094,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,094,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 14,843,600
（ 令和元年6月28日 現在）
7/9
EDINET提出書類
下平 雄二(E31833)
変更報告書
上記提出者の株券等保有割合（％）
20.84
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
21.76
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和元年6月21日 普通 190,000 1.28 市場外 取得 481
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 182,673
借入金額計（X）（千円） 70,000
その他金額計（Y）（千円）
平成27年３月30日付株式分割1：200により722,370株取得
平成28年４月１日付株式分割１：２により726,000株取得 残高1,448,370株
上記（Y）の内訳
平成29年10月１日付株式分割１：２により1,452,000株取得 残高2,900,370
株
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 252,673
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
下平 美奈子 個人 長野県長野市 2 70,000
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 下平 雄二
（２） 下平 美奈子
（３） 株式会社Ｆｅｅｌ
8/9
EDINET提出書類
下平 雄二(E31833)
変更報告書
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 5,106,200
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 5,106,200 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 5,106,200
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 14,843,600
（ 令和元年6月28日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
34.40
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
38.27
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
下平 雄二 1,567,400 10.56
下平 美奈子 444,800 3.00
株式会社Ｆｅｅｌ 3,094,000 20.84
合計 5,106,200 34.40
9/9
