小川 秀治 変更報告書
EDINET提出書類
小川 秀治(E34588)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 小川 秀治
【住所又は本店所在地】 東京都千代田区
【報告義務発生日】 令和元年5月17日
【提出日】 令和元年5月30日
【提出者及び共同保有者の総数 2
(名)】
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 法第27条の23第3項第2号記載の保有分のうち、子2名のうち1名が成人したため、親権
者としての保有分が減少した。
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 パスロジ株式会社
証券コード 4426
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所 TOKYO PRO Market
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 小川 秀治
住所又は本店所在地 東京都千代田区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 パスロジ株式会社
勤務先住所 東京都千代田区神田小川町3-26-8
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
東京都千代田区神田小川町3-26-8
事務上の連絡先及び担当者名
パスロジ株式会社 代表取締役社長 小川秀治
電話番号 03-5283-2263
(2)【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役社長であり、経営の安定化を図るために保有しております。
(3)【重要提案行為等】
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 660,900 90,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 660,900 P Q 90,000
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 750,900
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
法第27条の23第3項第2号記載の保有分は、子1名の親権者として保有。
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,000,000
( 令和元年5月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
75.09
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
84.09
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 156,020
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成12年4月 株式分割により900株を無償取得
上記(Y)の内訳
平成30年10月 株式分割により743,490株を無償取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 156,020
平成30年10月株式分割での無償取得743,490株の内、89,100株が法第27条の23第3項第2号記載の保有分による。また、自己資金額
の内、22,500千円が法第27条の23第3項第2号記載の保有分による。
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 小川 美樹子
住所又は本店所在地 東京都千代田区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 主婦
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
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④【事務上の連絡先】
東京都千代田区神田小川町3-26-8
事務上の連絡先及び担当者名
パスロジ株式会社 代表取締役社長 小川秀治
電話番号 03-5283-2263
(2)【保有目的】
発行会社の創業者の配偶者であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 100,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 100,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 100,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,000,000
( 令和元年5月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
10.00
(T/(U+V)×100)
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直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 12,500
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳 平成30年10月 株式分割により 99,000株を無償取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 12,500
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 小川 秀治
(2) 小川 美樹子
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 760,900 90,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
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対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 760,900 P Q 90,000
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 850,900
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
法第27条の23第3項第2号記載の保有分は、子1名の親権者として保有。
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,000,000
( 令和元年5月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
85.09
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
94.09
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
小川 秀治 750,900 75.09
小川 美樹子 100,000 10.00
合計 850,900 85.09
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