岩崎 裕文 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 岩崎 裕文 |
| 提出先 | 株式会社マミーマート |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
岩崎 裕文(E07480)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書№7
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 岩崎 裕文
【住所又は本店所在地】 埼玉県さいたま市浦和区東仲町３１－１７
【報告義務発生日】 令和元年5月16日
【提出日】 令和元年5月20日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 単体株券等保有割合１％以上増減
株券等に関する担保契約等重要な契約の変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社マミーマート
証券コード 9823
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所ジャスダック
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 岩崎 裕文
住所又は本店所在地 埼玉県さいたま市浦和区東仲町３１－１７
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日 昭和47年1月26日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社マミーマート
勤務先住所 埼玉県さいたま市北区宮原町２－４４－１
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社マミーマート 総合企画室長 奈良 学
電話番号 ０４８－６５４－２５１６
（２）【保有目的】
代表取締役として、経営安定のための長期保有
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 323,798 24,600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 323,798 P Q 24,600
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 348,398
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 10,796,793
（ 令和元年5月16日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.23
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
6.22
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和元年5月16日 普通株式 323,700 3.00 市場外 処分 1626
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
未成年者の親権者として保有 ２４６００株
金銭消費貸借の担保として株券設定
三井住友銀行 平成29年11月28日 95,000株
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 7,512
借入金額計（X）（千円） 386,654
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その他金額計（Y）（千円）
平成３年１１月２０日 株式分割により５２，３５０株取得
平成５年２月２３日 相続により５７，９８５株取得
平成６年５月２０日 株式分割により１３，０９８株取得
平成２３年１２月１日 贈与により６，０００株取得
上記（Y）の内訳
平成２４年１２月２７日 贈与により６，３００株取得
平成２５年１２月４日 処分により１３５，７３３株減少
平成２８年８月１６日 相続により３２３，７１４株取得
令和元年５月１６日 処分により３２３，７００株減少
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 394,166
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
岩崎 悦久(購入当時) 個人 埼玉県東松山市本町２‐２‐４７ 2 386,654
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 岩崎愛
住所又は本店所在地 埼玉県さいたま市浦和区東仲町３１－１７
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日 昭和48年5月9日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ライブコア
勤務先住所 埼玉県東松山市本町2丁目2番47号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社マミーマート 総合企画室長 奈良 学
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電話番号 ０４８－６５４－２５１６
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役の配偶者として、経営安定のための長期保有
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 12,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 12,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 12,500
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 10,796,793
（ 令和元年5月16日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.12
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.12
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 240
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成２３年１２月１日 贈与により６，０００株取得
上記（Y）の内訳
平成２４年１２月２７日 贈与により６，３００株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 240
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社ライブコア
住所又は本店所在地 埼玉県東松山市本町2丁目2番47号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和58年1月19日
代表者氏名 岩崎 愛
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代表者役職 代表取締役
事業内容 小売業・経営に関するコンサルタント
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社 マミーマート 総合企画室 奈良 学
電話番号 ０４８－６５４－２５１６
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役の持株会社として経営安定のために長期保有
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 3,245,349
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 3,245,349 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,245,349
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 10,796,793
（ 令和元年5月16日 現在）
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岩崎 裕文(E07480)
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上記提出者の株券等保有割合（％）
30.06
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
27.06
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和元年5月16日 普通株式 323,700 3.00 市場外 取得 1626
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
金銭消費貸借の担保として株券設定
（１）東和銀行 平成16年11月26日 50,000株
（２）武蔵野銀行 平成4年5月7日 80,000株
平成23年11月11日 30,000株
平成23年12月1日 100,000株
令和元年5月16日 130,800株
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 6,805
借入金額計（X）（千円） 523,000
その他金額計（Y）（千円） 2,709,000
平成３年１１月２０日 株式分割により５４，６８７株取得
平成６年５月２０日 株式分割により６０，１５５株取得
上記（Y）の内訳 平成２５年１２月３日 株式会社つしまを吸収合併したことにより６１７，
８３５株承継取得
平成２５年１２月４日 私募債発行により２，７０９，０００千円資金調達
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 3,238,805
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
株式会社東和銀行(大宮北支店) 銀行 加藤木 誠 さいたま市北区大成町1-494-3 2 100,000
株式会社武蔵野銀行(宮原支店) 銀行 浅野 雅弘 さいたま市北区宮原町3-383 2 423,000
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 岩崎 裕文
（２） 岩崎愛
（３） 株式会社ライブコア
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 3,581,647 24,600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 3,581,647 P Q 24,600
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,606,247
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 10,796,793
（ 令和元年5月16日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
33.40
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
33.40
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
岩崎 裕文 348,398 3.23
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岩崎 裕文(E07480)
変更報告書
岩崎愛 12,500 0.12
株式会社ライブコア 3,245,349 30.06
合計 3,606,247 33.40
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