田中秀夫 変更報告書

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提出日
提出者 田中秀夫
提出先 株式会社エー・ディー・ワークス
カテゴリ 変更報告書

                                                           EDINET提出書類
                                                           田中秀夫(E12141)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書 No.42
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     田中秀夫
    【住所又は本店所在地】                     東京都武蔵野市
    【報告義務発生日】                     平成30年8月2日
    【提出日】                     平成30年8月9日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     6
    【提出形態】                     連名
    【変更報告書提出事由】                     当該株券等に関する担保契約等重要な契約の締結
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    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      株式会社エー・ディー・ワークス
      証券コード                      3250

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京証券取引所

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      田中秀夫

      住所又は本店所在地                      東京都武蔵野市

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      株式会社エー・ディー・ワークス

      勤務先住所                      東京都千代田区内幸町1-1-7

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

                            株式会社エー・ディー・ワークス
      事務上の連絡先及び担当者名
                            常務取締役 CFO 細谷佳津年
      電話番号                      03-4500-4200

     (2)【保有目的】

      発行者の代表取締役であり、安定株主として長期保有を目的としております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
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     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                            44,722,139

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A      3,623,000                 -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      48,345,139       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               48,345,139
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U                               3,623,000
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                              323,987,693
      ( 平成30年8月2日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             14.76
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             14.40
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      平成25年12月27日付で借入金の担保として株式会社群馬銀行に11,500,000株を差し入れております。
      平成26年7月16日、日本証券金融株式会社との間で提出者の保有株数4,800,000株を上限とする株式の貸借契約を締結しまし
      た。
      平成30年8月2日付で、マイルストーン・キャピタル・マネジメント株式会社との間で、提出者の保有株式9,000,000株につ
      き、株式貸借取引に関する契約書(貸借期間:平成30年8月2日より平成32年8月19日まで)を締結いたしました。
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     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                      260,709
      借入金額計(X)(千円)                                                      411,667

      その他金額計(Y)(千円)

                            平成18年5月31日付株式分割(普通株式1株につき2株)により8,233株を取

                            得
                            平成21年10月1日付株式分割(普通株式1株につき2株)により14,506株を
                            取得
                            平成22年7月1日付株式分割(普通株式1株につき2株)により29,012株を
                            取得
                            平成25年5月1日付株式分割(普通株式1株につき4株)により231,072株を
                            取得
      上記(Y)の内訳                      平成25年10月1日付株式分割(普通株式1株につき100株)により28,149,759
                            株を取得
                            平成27年4月2日付BIP信託支給により、538,648株を取得
                            平成29年3月31日付BIP信託支給により、1,192,605株を取得
                            平成29年7月13日付新株予約権無償割当てにより、新株予約権48,448,853株を
                            取得
                            平成30年3月30日付BIP信託支給により、1,176,633株を取得
                            上記の合計79,789,321株のうち、57,383,022株は処分により減少し、義務発
                            生日時点で22,406,299株となっております。
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      672,376

       ②【借入金の内訳】

                                                       借入      金額
          名称(支店名)              業種     代表者氏名              所在地
                                                       目的     (千円)
      三菱東京UFJ銀行 神田駅前支店                  銀行    岡野 護        東京都千代田区神田鍛冶町3-6-3                   2     84,947

      群馬銀行 上野支店                  銀行    小谷 敏彰        東京都台東区東上野3-37-12                   2     326,719

       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      法人(有限会社)
      氏名又は名称                      有限会社リバティーハウス

      住所又は本店所在地                      東京都武蔵野市吉祥寺東町1-23-20

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
                                  4/17


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      職業
      勤務先名称

      勤務先住所

       ③【法人の場合】

      設立年月日                      平成3年3月12日
      代表者氏名                      田中弘枝

      代表者役職                      代表取締役

      事業内容                      有価証券の保有・運用

       ④【事務上の連絡先】

                            株式会社エー・ディー・ワークス
      事務上の連絡先及び担当者名
                            常務取締役 CFO 細谷佳津年
      電話番号                      03-4500-4200

     (2)【保有目的】

      発行者の代表取締役の配偶者が代表を務める会社であり、安定株主として長期保有を目的としております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                            16,216,000

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      16,216,000       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
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                                                           田中秀夫(E12141)
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      保有株券等の数(総数)
                            T                               16,216,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                              323,987,693
      ( 平成30年8月2日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              5.01
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              5.01
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                      410,995
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

                            平成18年5月31日付株式分割(普通株式1株につき2株)により1,270株を取

                            得
                            平成21年10月1日付株式分割(普通株式1株につき2株)により2,540株を取
                            得
                            平成22年7月1日付株式分割(普通株式1株につき2株)により4,080株を取
                            得
                            平成25年5月1日付株式分割(普通株式1株につき4株)により35,310株を
      上記(Y)の内訳
                            取得
                            平成25年10月1日付株式分割(普通株式1株につき100株)により4,660,920
                            株を取得
                            平成29年7月13日付新株予約権無償割当てにより、新株予約権9,416,000株を
                            取得
                            上記の合計14,120,120株のうち、9,418,000株は処分により減少し、義務発生
                            日時点で4,702,120株となっております。
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      410,995

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
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       ③【借入先の名称等】
              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     3【提出者(大量保有者)/3】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      田中弘枝

      住所又は本店所在地                      東京都武蔵野市

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      有限会社リバティーハウス

      勤務先住所                      東京都武蔵野市吉祥寺東町1-23-20

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

                            株式会社エー・ディー・ワークス
      事務上の連絡先及び担当者名
                            常務取締役 CFO 細谷佳津年
      電話番号                      03-4500-4200

     (2)【保有目的】

      発行者の代表取締役の配偶者であり、安定株主として長期保有を目的としております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             560,000

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
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                                                              変更報告書
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I
      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       560,000      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                560,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                              323,987,693
      ( 平成30年8月2日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              0.17
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              0.17
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       6,921
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

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                            平成17年7月15日付で5,000株、贈与により取得(平成17年7月28日付で普通
                            株式100株を1株に併合)
                            平成18年5月31日付株式分割(普通株式1株につき2株)により50株を取得
                            平成21年10月1日付株式分割(普通株式1株につき2株)により100株を取得
                            平成22年7月1日付株式分割(普通株式1株につき2株)により200株を取得
                            平成25年5月1日付株式分割(普通株式1株につき4株)により2,400株を取
      上記(Y)の内訳                      得
                            平成25年10月1日付株式分割(普通株式1株につき100株)により316,800株
                            を取得
                            平成29年7月13日付新株予約権無償割当てにより、新株予約権640,000株を取
                            得
                            上記の合計959,600株のうち、640,000株は処分により減少し、義務発生日時
                            点で319,600株となっております。
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       6,921

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     4【提出者(大量保有者)/4】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      田中希幸

      住所又は本店所在地                      東京都武蔵野市

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社員

      勤務先名称                      株式会社NTTデータ

                            東京都江東区豊洲3-3-3           豊洲センタービル

      勤務先住所
       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

                                  9/17


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                                                           田中秀夫(E12141)
                                                              変更報告書
       ④【事務上の連絡先】

                            株式会社エー・ディー・ワークス
      事務上の連絡先及び担当者名
                            常務取締役 CFO 細谷佳津年
      電話番号                      03-4500-4200

     (2)【保有目的】

      発行者の代表取締役の長男であり、安定株主として長期保有を目的としております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             760,000

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       760,000      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                760,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                              323,987,693
      ( 平成30年8月2日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              0.23
      (T/(U+V)×100)
                                 10/17


                                                           EDINET提出書類
                                                           田中秀夫(E12141)
                                                              変更報告書
      直前の報告書に記載された
                                                              0.23
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       12,680
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

                            平成17年7月15日付で5,000株、贈与により取得(平成17年7月28日付で普通

                            株式100株を1株に併合)
                            平成18年5月31日付株式分割(普通株式1株につき2株)により50株を取得
                            平成21年10月1日付株式分割(普通株式1株につき2株)により100株を取得
                            平成22年7月1日付株式分割(普通株式1株につき2株)により200株を取得
                            平成25年5月1日付株式分割(普通株式1株につき4株)により2,400株を取
      上記(Y)の内訳                      得
                            平成25年10月1日付株式分割(普通株式1株につき100株)により316,800株
                            を取得
                            平成29年7月13日付新株予約権無償割当てにより、新株予約権640,000株を取
                            得
                            上記の合計959,600株のうち、640,000株は処分により減少し、義務発生日時
                            点で319,600株となっております。
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       12,680

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     5【提出者(大量保有者)/5】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      田中尚幸

      住所又は本店所在地                      東京都新宿区

      旧氏名又は名称

                                 11/17


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                                                           田中秀夫(E12141)
                                                              変更報告書
      旧住所又は本店所在地
       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      弁護士

      勤務先名称                      露木・赤澤法律事務所

                            東京都港区虎ノ門1-20           虎ノ門実業会館6階

      勤務先住所
       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

                            株式会社エー・ディー・ワークス
      事務上の連絡先及び担当者名
                            常務取締役 CFO 細谷佳津年
      電話番号                      03-4500-4200

     (2)【保有目的】

      発行者の代表取締役の次男であり、安定株主として長期保有を目的としております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             440,000

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       440,000      P             Q

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                                                           田中秀夫(E12141)
                                                              変更報告書
      信用取引により譲渡したことにより
                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                440,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                              323,987,693
      ( 平成30年8月2日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              0.14
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              0.14
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       8,680
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

                            平成17年7月15日付で5,000株、贈与により取得(平成17年7月28日付で普通

                            株式100株を1株に併合)
                            平成18年5月31日付株式分割(普通株式1株につき2株)により50株を取得
                            平成21年10月1日付株式分割(普通株式1株につき2株)により100株を取得
                            平成22年7月1日付株式分割(普通株式1株につき2株)により200株を取得
                            平成25年5月1日付株式分割(普通株式1株につき4株)により2,400株を取
      上記(Y)の内訳                      得
                            平成25年10月1日付株式分割(普通株式1株につき100株)により158,400株
                            を取得
                            平成29年7月13日付新株予約権無償割当てにより、新株予約権320,000株を取
                            得
                            上記の合計481,200株のうち、321,400株は処分により減少し、義務発生日時
                            点で159,800株となっております。
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       8,680

                                 13/17



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                                                              変更報告書
       ②【借入金の内訳】
                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     6【提出者(大量保有者)/6】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      森本未来

      住所又は本店所在地                      東京都東村山市

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      公務員

      勤務先名称                      東京都庁

      勤務先住所                      東京都新宿区西新宿2-8-1

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

                            株式会社エー・ディー・ワークス
      事務上の連絡先及び担当者名
                            常務取締役 CFO 細谷佳津年
      電話番号                      03-4500-4200

     (2)【保有目的】

      発行者の代表取締役の長女であり、安定株主として長期保有を目的としております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
                                 14/17



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                                                           田中秀夫(E12141)
                                                              変更報告書
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             760,000

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       760,000      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                760,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                              323,987,693
      ( 平成30年8月2日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              0.23
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              0.23
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
                                 15/17



                                                           EDINET提出書類
                                                           田中秀夫(E12141)
                                                              変更報告書
     (7)【保有株券等の取得資金】
       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       12,680
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

                            平成17年7月15日付で5,000株、贈与により取得(平成17年7月28日付で普通

                            株式100株を1株に併合)
                            平成18年5月31日付株式分割(普通株式1株につき2株)により50株を取得
                            平成21年10月1日付株式分割(普通株式1株につき2株)により100株を取得
                            平成22年7月1日付株式分割(普通株式1株につき2株)により200株を取得
                            平成25年5月1日付株式分割(普通株式1株につき4株)により2,400株を取
      上記(Y)の内訳                      得
                            平成25年10月1日付株式分割(普通株式1株につき100株)により316,800株
                            を取得
                            平成29年7月13日付新株予約権無償割当てにより、新株予約権640,000株を取
                            得
                            上記の合計959,600株のうち、640,000株は処分により減少し、義務発生日時
                            点で319,600株となっております。
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       12,680

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

     1【提出者及び共同保有者】
     (1)    田中秀夫
     (2)    有限会社リバティーハウス
     (3)    田中弘枝
     (4)    田中希幸
     (5)    田中尚幸
     (6)    森本未来
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                            63,458,139

                                 16/17


                                                           EDINET提出書類
                                                           田中秀夫(E12141)
                                                              変更報告書
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
                            A      3,623,000                 -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      67,081,139       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               67,081,139
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U                               3,623,000
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                              323,987,693
      ( 平成30年8月2日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             20.48
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             20.12
      株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
      田中秀夫                                   48,345,139                     14.76

      有限会社リバティーハウス                                   16,216,000                     5.01

      田中弘枝                                    560,000                    0.17

      田中希幸                                    760,000                    0.23

      田中尚幸                                    440,000                    0.14

      森本未来                                    760,000                    0.23

               合計                          67,081,139                     20.48

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