青木 正之 変更報告書

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変更報告書

提出日:

提出者:青木 正之

提出先:株式会社Ubicomホールディングス

カテゴリ:変更報告書

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                                                           EDINET提出書類
                                                          青木 正之(E32482)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書 No.2
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     近畿財務局長
    【氏名又は名称】                     青木 正之
    【住所又は本店所在地】                     兵庫県西宮市
    【報告義務発生日】                     平成30年6月7日
    【提出日】                     平成30年6月13日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     株券等に関する担保契約等重要な契約の締結
                                 1/4
















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                                                          青木 正之(E32482)
                                                              変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      株式会社Ubicomホールディングス
      証券コード                      3937

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京証券取引所

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      青木 正之

      住所又は本店所在地                      兵庫県西宮市

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      株式会社Ubicomホールディングス

      勤務先住所                      東京都文京区小石川二丁目23番11号

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社Ubicomホールディングス 執行役員コーポレート本部長 豊福政博
      電話番号                      03-5803-7339

     (2)【保有目的】

      発行会社の代表取締役社長であり、安定株主として長期保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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                                                          青木 正之(E32482)
                                                              変更報告書
      株券又は投資証券等(株・口)                            4,417,540
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A       444,000                -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      4,861,540       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               4,861,540
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U                                444,000
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               11,273,520
      ( 平成30年6月7日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             41.49
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             41.84
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      2018年6月7日付有価証券担保差入証に基づき、株式会社三井住友銀行に550,000株を差し入れております。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                      568,246
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

                                 3/4


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                                                          青木 正之(E32482)
                                                              変更報告書
                            2007年3月16日付吸収分割により普通株式2,550株を取得
                            2007年3月31日付ストックオプション無償付与により新株予約権1,200株を取
                            得
                            2015年2月10日付普通株式1,000株を売却
                            2015年8月29日付ストックオプション無償付与により新株予約権3,750株を取
                            得
                            2016年3月4日付株式分割(1株を10株)により普通株式500,967株、新株予
                            約権44,550株を取得
                            2016年10月1日付株式分割(1株を2株)により普通株式556,630株、新株予
      上記(Y)の内訳
                            約権49,500株を取得
                            2016年12月5日付ストックオプション行使により新株予約権24,000株を処分
                            2017年4月1日付株式分割(1株を2株)により普通株式1,137,260株、新株
                            予約権75,000株を取得
                            2017年9月1日付立会外分売により普通株式100,000株を処分
                            2017年10月1日付株式分割(1株を2株)により普通株式2,174,520株、新株
                            予約権270,000株を取得
                            2017年11月29日付立会外分売により普通株式27,500株を処分
                            2017年12月27日付ストックオプション行使により新株予約権96,000株を処分
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      568,246

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
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