飯田和美 変更報告書

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変更報告書

提出日:

提出者:飯田和美

提出先:飯田グループホールディングス株式会社

カテゴリ:変更報告書

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                                                           EDINET提出書類
                                                           飯田和美(E08797)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書(No.3)
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     飯田和美
    【住所又は本店所在地】                     東京都杉並区
    【報告義務発生日】                     平成28年8月12日
    【提出日】                     平成28年8月18日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     2
    【提出形態】                     連名
    【変更報告書提出事由】                     提出者2の当該株券等に関する担保契約等重要な契約の解除
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                                                           飯田和美(E08797)
                                                              変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      飯田グループホールディングス株式会社
      証券コード                      3291

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京証券取引所

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      飯田和美

      住所又は本店所在地                      東京都杉並区

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業

      勤務先名称

      勤務先住所

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      伏見管理サービス株式会社 代表取締役 飯田一樹
      電話番号                      042-465-7340

     (2)【保有目的】

      安定株主として保有
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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                                                           飯田和美(E08797)
                                                              変更報告書
      株券又は投資証券等(株・口)                            8,350,340
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      8,350,340       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               8,350,340
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                              294,431,639
      ( 平成28年8月12日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              2.84
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              2.84
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

                                 3/7


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                                                              変更報告書
                            平成25年11月1日株式移転により6,014,240株を取得
      上記(Y)の内訳
                            平成26年9月25日相続により2,336,100株取得
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      法人(有限会社)
      氏名又は名称                      有限会社 一商事

      住所又は本店所在地                      東京都西東京市保谷町2-1-4

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業

      勤務先名称

      勤務先住所

       ③【法人の場合】

      設立年月日                      昭和62年9月30日
      代表者氏名                      飯田一樹

      代表者役職                      代表取締役

      事業内容                      有価証券の保有並びに運用

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      伏見管理サービス株式会社 代表取締役 飯田一樹
      電話番号                      042-465-7340

     (2)【保有目的】

      安定株主として保有
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
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                                                           飯田和美(E08797)
                                                              変更報告書
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                            19,058,348

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      19,058,348       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               19,058,348
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                              294,431,639
      ( 平成28年8月12日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              6.47
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              6.47
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      平成25年11月1日付けで、有価証券担保差入証書に基づき、保有株式の一部(18,272,348株)を、第三者の債務の根担保とし
      て、株式会社みずほ銀行に対して差し入れておりましたが、平成28年8月12日付けで解除いたしました。
                                 5/7


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                                                           飯田和美(E08797)
                                                              変更報告書
     (7)【保有株券等の取得資金】
       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

      上記(Y)の内訳                      平成25年11月1日株式移転により19,058,348株取得

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

     1【提出者及び共同保有者】
     (1)    飯田和美
     (2)    有限会社 一商事
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                            27,408,688

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      27,408,688       P             Q

                                 6/7


                                                           EDINET提出書類
                                                           飯田和美(E08797)
                                                              変更報告書
      信用取引により譲渡したことにより
                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               27,408,688
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                              294,431,639
      ( 平成28年8月12日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              9.31
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              9.31
      株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
      飯田和美                                   8,350,340                     2.84

      有限会社 一商事                                   19,058,348                     6.47

               合計                          27,408,688                     9.31

                                 7/7











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