山本 英俊 変更報告書

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提出日
提出者 山本 英俊
提出先 フィールズ株式会社
カテゴリ 変更報告書

                                                           EDINET提出書類
                                                          山本 英俊(E08564)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】              変更報告書No.13
    【根拠条文】              法第27条の25第1項
    【提出先】              関東財務局長
    【氏名又は名称】              山本 英俊
    【住所又は本店所在地】              東京都世田谷区成城六丁目33番2号
    【報告義務発生日】              平成20年7月23日
    【提出日】              平成27年12月4日
    【提出者及び共同保有者の              2
    総数(名)】
    【提出形態】              連名
    【変更報告書提出事由】              提出者の住所変更のため
                   (報告義務発生日等に関する注記)
                   本書においては、報告義務発生日時点の状況を記載しております。なお、事務上の連絡先
                   については、報告書提出日時点のものを記載しております。
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                                                          山本 英俊(E08564)
                                                              変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      フィールズ株式会社
                            2767

      証券コード
      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      ジャスダック証券取引所

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      山本 英俊

      住所又は本店所在地                      東京都世田谷区成城六丁目33番2号

      旧氏名又は名称

                            東京都港区六本木一丁目3番39-1503

      旧住所又は本店所在地
       ②【個人の場合】

      生年月日                      昭和30年10月29日
      職業                      代表取締役会長

      勤務先名称                      フィールズ株式会社

      勤務先住所                      東京都渋谷区円山町3番6号 E・スペースタワー

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      フィールズ株式会社 計画管理本部 鈴木 大介
                            03-5784-3003

      電話番号
     (2)【保有目的】

      発行者の代表取締役会長として経営に参加するとともに、安定株主として長期保有することを目的としています。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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                                                          山本 英俊(E08564)
                                                              変更報告書
                                   86,750                         36,128
      株券又は投資証券等(株・口)
                                                   -

      新株予約権証券(株)                      A                         H
                                                   -

      新株予約権付社債券(株)                      B                         I
      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O        86,750     P             Q        36,128

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                                                            122,878
                            T
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株式の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                                                            347,000
                            V
      ( 平成20年7月23日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             35.41
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             35.41
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      山本英俊は、親権者として山本剛史の株式36,128株を保有しております。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
                                                             1,500
      自己資金額(W)(千円)
                                                             40,000

      借入金額計(X)(千円)
      その他金額計(Y)(千円)

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                                                              変更報告書
                            平成15年11月20日に、1:5の株式分割により67,680株取得しました。
                            平成16年6月5日に、売出しにより6,000株処分しました。
                            平成16年9月3日に、1:2の株式分割により78,600株取得しました。
                            平成18年11月13日に、売出しにより5,000株処分しました。
      上記(Y)の内訳
                            平成19年7月2日に、贈与により5,000株、譲渡により2,000株処分しまし
                            た。
                            平成19年11月26日に、贈与により137株処分しました。
                            平成20年2月14日に、譲渡により22,185株処分しました。
                                                             41,500

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)
       ②【借入金の内訳】

                                                       借入     金額
         名称(支店名)            業種    代表者氏名                所在地
                                                       目的    (千円)
      三菱東京UFJ銀行(堀田)                                                  2     40,000

                     銀行    畔柳信雄        愛知県名古屋市瑞穂区堀田通八丁目27番地
       ③【借入先の名称等】
              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
                            法人(有限会社)
      個人・法人の別
      氏名又は名称                      有限会社ミント

                            東京都港区六本木一丁目3番39-1503

      住所又は本店所在地
      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業

      勤務先名称

      勤務先住所

       ③【法人の場合】

      設立年月日                      平成12年8月4日
      代表者氏名                      山本 英俊

      代表者役職                      取締役

                            損害保険の代理業

                            不動産賃貸業
      事業内容
                            有価証券の売買
                            全各号に付帯する一切の業務
                                 4/7



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                                                              変更報告書
       ④【事務上の連絡先】
      事務上の連絡先及び担当者名                      フィールズ株式会社 計画管理本部 鈴木 大介
                            03-5784-3003

      電話番号
     (2)【保有目的】

      安定株主として長期保有することを目的としております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                   16,000

      株券又は投資証券等(株・口)
                                                   -

      新株予約権証券(株)                      A                         H
                                                   -

      新株予約権付社債券(株)                      B                         I
      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

                                   16,000

      合計(株・口)                      O             P             Q
      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                                                             16,000
                            T
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株式の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                                                            347,000
                            V
      ( 平成20年7月23日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              4.61
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              4.61
      株券等保有割合(%)
                                 5/7


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                                                          山本 英俊(E08564)
                                                              変更報告書
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
                                                             7,000

      借入金額計(X)(千円)
      その他金額計(Y)(千円)

                            平成15年11月20日に、1:5の株式分割により6,400株取得しました。

      上記(Y)の内訳
                            平成16年9月3日に、1:2の株式分割により8,000株取得しました。
                                                             7,000

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)
       ②【借入金の内訳】

                                                      借入      金額
       名称(支店名)           業種     代表者氏名                 所在地
                                                      目的     (千円)
                                                       2       7,000

      山本 英俊           個人              東京都世田谷区成城六丁目33番2号
       ③【借入先の名称等】
              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

     1【提出者及び共同保有者】
     (1)    山本 英俊
     (2)    有限会社ミント
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                   102,750                          36,128

      株券又は投資証券等(株・口)
                                                   -

      新株予約権証券(株)                      A                         H
                                                   -

      新株予約権付社債券(株)                      B                         I
      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

                                 6/7


                                                           EDINET提出書類
                                                          山本 英俊(E08564)
                                                              変更報告書
      株券関連信託受益証券                      E                         L
      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

                                   102,750                          36,128

      合計(株・口)                      O             P             Q
      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                                                            138,878
                            T
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株式の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                                                            347,000
                            V
      ( 平成20年7月23日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             40.02
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             40.02
      株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
                                          122,878                   35.41

      山本 英俊
                                          16,000                   4.61

      有限会社ミント
                                          138,878                   40.02

               合計
                                 7/7








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