大賀 昭司 変更報告書
EDINET提出書類
大賀 昭司(E25560)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書-No.7
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 中国財務局長
【氏名又は名称】 大賀 昭司
【住所又は本店所在地】 岡山県倉敷市玉島乙島
【報告義務発生日】 令和3年3月31日
【提出日】 令和3年4月9日
【提出者及び共同保有者の総数 6
(名)】
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 提出者の株券等保有割合の1%以上減少、共同保有者の住所変更及び共同保有
者の減少
1/12
EDINET提出書類
大賀 昭司(E25560)
変更報告書
第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 大黒天物産株式会社
証券コード 2791
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 昭司
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 大黒天物産株式会社
勤務先住所 岡山県倉敷市堀南704番地の5
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
(2)【保有目的】
発行会社の創業者であり、経営参加を目的として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
2/12
EDINET提出書類
大賀 昭司(E25560)
変更報告書
株券又は投資証券等(株・口) 5,648,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 5,648,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 5,648,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 14,474,200
( 令和3年4月9日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
39.02
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
41.46
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和3年3月31日 普通株式 300,000 2.07 市場外 処分 寄付
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 25,689
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
3/12
EDINET提出書類
大賀 昭司(E25560)
変更報告書
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 25,689
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
1【共同保有者/1】
(1)【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 公子
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
(2)【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
4/12
EDINET提出書類
大賀 昭司(E25560)
変更報告書
株券又は投資証券等(株・口) 720,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 720,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 720,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 14,474,200
( 令和3年4月9日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
4.97
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
5.01
株券等保有割合(%)
2【共同保有者/2】
(1)【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 昌彦
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市四十瀬
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島6934番地の9
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
5/12
EDINET提出書類
大賀 昭司(E25560)
変更報告書
勤務先名称 大黒天物産株式会社
勤務先住所 岡山県倉敷市堀南704番地の5
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
(2)【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 720,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 720,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 720,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 14,474,200
( 令和3年4月9日 現在)
6/12
EDINET提出書類
大賀 昭司(E25560)
変更報告書
上記提出者の株券等保有割合(%)
4.97
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
5.01
株券等保有割合(%)
3【共同保有者/3】
(1)【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 友貴
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市連島
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島6934番地の9
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 大黒天物産株式会社
勤務先住所 岡山県倉敷市堀南704番地の5
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
(2)【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 480,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
7/12
EDINET提出書類
大賀 昭司(E25560)
変更報告書
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 480,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 480,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 14,474,200
( 令和3年4月9日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
3.32
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
3.33
株券等保有割合(%)
4【共同保有者/4】
(1)【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 大輔
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市西阿知町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島6934番地の9
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 大黒天物産株式会社
勤務先住所 岡山県倉敷市堀南704番地の5
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
8/12
EDINET提出書類
大賀 昭司(E25560)
変更報告書
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
(2)【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 480,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 480,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 480,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 14,474,200
( 令和3年4月9日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
3.32
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
3.33
株券等保有割合(%)
9/12
EDINET提出書類
大賀 昭司(E25560)
変更報告書
5【共同保有者/5】
(1)【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 愛子
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 大黒天物産株式会社
勤務先住所 岡山県倉敷市堀南704番地の5
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
(2)【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 480,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 480,000 P Q
10/12
EDINET提出書類
大賀 昭司(E25560)
変更報告書
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 480,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 14,474,200
( 令和3年4月9日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
3.32
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
3.33
株券等保有割合(%)
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 大賀 昭司
(2) 大賀 公子
(3) 大賀 昌彦
(4) 大賀 友貴
(5) 大賀 大輔
(6) 大賀 愛子
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 8,528,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 8,528,000 P Q
11/12
EDINET提出書類
大賀 昭司(E25560)
変更報告書
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 8,528,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 14,474,200
( 令和3年4月9日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
58.92
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
66.86
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
大賀 昭司 5,648,000 39.02
大賀 公子 720,000 4.97
大賀 昌彦 720,000 4.97
大賀 友貴 480,000 3.32
大賀 大輔 480,000 3.32
大賀 愛子 480,000 3.32
合計 8,528,000 58.92
12/12