古川國久 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 増加 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 古川國久 |
| 提出先 | シップヘルスケアホールディングス株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
古川國久(E09958)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.12
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 近畿財務局長
【氏名又は名称】 古川國久
【住所又は本店所在地】 大阪府吹田市桃山台
【報告義務発生日】 2024年3月22日
【提出日】 2024年3月26日
【提出者及び共同保有者の総数 8
（名）】
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 共同保有者の増加、共同保有者間の株式寄付に伴う単体株券等保有割合の1％以
上の増減
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 シップヘルスケアホールディングス株式会社
証券コード 3360
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 古川 國久
住所又は本店所在地 大阪府吹田市桃山台
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 シップヘルスケアホールディングス株式会社
勤務先住所 大阪府吹田市春日3丁目20番8号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
シップヘルスケアホールディングス株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
白石将大
電話番号 06-6369-0130
（２）【保有目的】
設立出資による長期保有を目的とした安定株主
（３）【重要提案行為等】
該当なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,973,600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,973,600 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,973,600
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 101,669,400
（ 2024年3月22日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.94
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.00
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2024年3月22日 普通株式 500,000 0.49 市場外 処分 寄付
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 96,940
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
1992年 8月27日 譲受200株
1993年12月10日 譲受670株
1994年10月31日 譲受80株
1996年 7月 8日 譲受20株
1999年 9月23日 譲受180株
2001年11月 2日 譲受430株
2002年 1月11日 譲受30株
2002年 3月31日 合併による増加1,069株
2004年 8月 9日 株式分割による増加5,358株
2005年 2月22日 売出し1,000株
上記（Y）の内訳 2005年 8月19日 株式分割による増加28,148株
2006年 3月10日 売出し900株
2009年11月19日 譲渡14,000株
2010年10月 1日 株式分割による増加2,008,215株
2011年10月 1日 譲渡20,000株
2012年 1月19日 譲渡20,000株
2012年 2月29日 譲受300株
2013年 2月 7日 譲渡252,000株
2013年 3月22日 寄付500,000株
2021年 4月 1日 株式分割による増加1,236,800株
2024年 3月22日 寄付500,000株
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 96,940
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人
氏名又は名称 株式会社コッコー
住所又は本店所在地 大阪府吹田市桃山台3丁目29番6号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
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②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 2000年3月27日
古川 静代
代表者氏名
代表者役職 代表取締役
事業内容 不動産管理、コンサルタント業
④【事務上の連絡先】
シップヘルスケアホールディングス株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
白石 将大
電話番号 06-6369-0130
（２）【保有目的】
設立出資による長期保有を目的とした安定株主
（３）【重要提案行為等】
該当なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 7,977,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 7,977,800 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
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共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 7,977,800
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 101,669,400
（ 2024年3月22日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
7.85
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
9.66
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 1,658,500
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2001年11月 2日 譲受118株
2002年 3月31日 合併による増加436. 6株
2004年 7月 6日 新株引受権の行使による増加1,700株
2004年 8月 9日 株式分割による増加4,509.2株
上記（Y）の内訳
2005年 8月19日 株式分割による増加27,055.2株
2010年10月 1日 株式分割による増加3,348,081株
2013年 2月 7日 譲受607,000株
2021年 4月 1日 株式分割による増加3,988,900株
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 1,658,500
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 古川 幸一郎
住所又は本店所在地 大阪府吹田市桃山台
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 株式会社コッコー
勤務先住所 大阪府吹田市桃山台3丁目29番6号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
シップヘルスケアホールディングス株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
白石 将大
電話番号 06-6369-0130
（２）【保有目的】
設立出資による長期保有を目的とした安定株主
（３）【重要提案行為等】
該当なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 2,460,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
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株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,460,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,460,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 101,669,400
（ 2024年3月22日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.42
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.98
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 50,500
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
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2001年11月 2日 譲受151株
2002年 3月31日 合併による増加558.7株
2004年 7月 5日 新株引受権の行使による増加800株
2004年 8月 9日 株式分割による増加3,019.4株
上記（Y）の内訳 2005年 2月22日 売出し1,359株
2005年 8月19日 株式分割による増加12,680.4株
2010年10月 1日 株式分割による増加1,569,150株
2013年 2月 7日 譲渡355,000株
2021年 4月 1日 株式分割による増加1,230,000株
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 50,500
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
４【提出者（大量保有者）／４】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 古川 香織
住所又は本店所在地 大阪府吹田市桃山台
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 株式会社コッコー
勤務先住所 大阪府吹田市桃山台3丁目29番6号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
シップヘルスケアホールディングス株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
白石 将大
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電話番号 06-6369-0130
（２）【保有目的】
設立出資による長期保有を目的とした安定株主
（３）【重要提案行為等】
該当なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 659,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 659,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 659,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 101,669,400
（ 2024年3月22日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.65
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.80
株券等保有割合（％）
10/21
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 20,500
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2001年11月 2日 譲受151株
2002年 3月31日 合併による増加558.7株
2004年 7月 6日 新株引受権の行使200株
2004年 8月 9日 株式分割による増加1,819.4株
2005年 2月22日 売出し2,090株
上記（Y）の内訳
2005年 8月19日 株式分割による増加2,556.4株
2010年10月 1日 株式分割による増加316,305株
2011年 9月16日 譲受5,000株
2012年 1月19日 譲受5,000株
2021年 4月 1日 株式分割による増加329,500株
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 20,500
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
５【提出者（大量保有者）／５】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人
氏名又は名称 春日興産合同会社
住所又は本店所在地 大阪府吹田市桃山台3丁目29番6号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
11/21
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変更報告書
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 2007年11月7日
古川 國久
代表者氏名
代表者役職 代表社員
事業内容 不動産管理、コンサルタント業
④【事務上の連絡先】
シップヘルスケアホールディングス株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
白石 将大
電話番号 06-6369-0130
（２）【保有目的】
長期保有を目的とした安定株主
（３）【重要提案行為等】
該当なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 2,800,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,800,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
12/21
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古川國久(E09958)
変更報告書
保有株券等の数（総数）
T 2,800,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 101,669,400
（ 2024年3月22日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.75
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.39
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 701,400
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2009年11月19日 取得14,000株
上記（Y）の内訳 2010年10月 1日 株式分割による増加1,386,000株
2021年 4月 1日 株式分割による増加1,400,000株
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 701,400
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
６【提出者（大量保有者）／６】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 古川 静代
13/21
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変更報告書
住所又は本店所在地 大阪府吹田市桃山台
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社コッコー
勤務先住所 大阪府吹田市桃山台3丁目29番6号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
シップヘルスケアホールディングス株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
白石 将大
電話番号 06-6369-0130
（２）【保有目的】
長期保有を目的とした安定株主
（３）【重要提案行為等】
該当なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 20,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
14/21
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古川國久(E09958)
変更報告書
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 20,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 20,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 101,669,400
（ 2024年3月22日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.02
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.02
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 0
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2011年 9月26日 譲受5,000株
上記（Y）の内訳 2012年 1月19日 譲受5,000株
2021年 4月 1日 株式分割による増加10,000株
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 0
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
15/21
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７【提出者（大量保有者）／７】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人
氏名又は名称 一般財団法人古川医療福祉設備振興財団
住所又は本店所在地 大阪府吹田市春日3丁目20番8号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 2013年3月12日
古川 國久
代表者氏名
代表者役職 代表理事
事業内容 医療、福祉、病院設計・建築、医療福祉情報等の領域における顕彰、助成等
④【事務上の連絡先】
シップヘルスケアホールディングス株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
白石 将大
電話番号 06-6369-0130
（２）【保有目的】
長期保有を目的とした安定株主
（３）【重要提案行為等】
該当なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,000,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
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古川國久(E09958)
変更報告書
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,000,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,000,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 101,669,400
（ 2024年3月22日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.98
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.21
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 0
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2013年 3月22日 譲受500,000株
上記（Y）の内訳
2021年 4月1日 株式分割による増加500,000株
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 0
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②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
８【提出者（大量保有者）／８】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人
氏名又は名称 公益財団法人シップヘルスケア古川教育財団
住所又は本店所在地 岡山県新見市長屋749番地
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 2023年9月1日
古川 國久
代表者氏名
代表者役職 代表理事
事業内容 奨学金の支給、活動に対する助成等
④【事務上の連絡先】
シップヘルスケアホールディングス株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
白石 将大
電話番号 06-6369-0130
（２）【保有目的】
長期保有を目的とした安定株主
（３）【重要提案行為等】
該当なし
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変更報告書
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 500,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 500,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 500,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 101,669,400
（ 2024年3月22日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.49
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2024年3月22日 普通株式 500,000 0.49 市場外 取得 寄付
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 0
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 2024年3月22日 譲受500,000株
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 0
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 古川 國久
（２） 株式会社コッコー
（３） 古川 幸一郎
（４） 古川 香織
（５） 春日興産合同会社
（６） 古川 静代
（７） 一般財団法人古川医療福祉設備振興財団
（８） 公益財団法人シップヘルスケア古川教育財団
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 17,390,400
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
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古川國久(E09958)
変更報告書
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 17,390,400 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 17,390,400
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 101,669,400
（ 2024年3月22日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
17.10
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
21.06
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
古川 國久 1,973,600 1.94
株式会社コッコー 7,977,800 7.85
古川 幸一郎 2,460,000 2.42
古川 香織 659,000 0.65
春日興産合同会社 2,800,000 2.75
古川 静代 20,000 0.02
一般財団法人古川医療福祉設備振興財団 1,000,000 0.98
公益財団法人シップヘルスケア古川教育財
500,000 0.49
団
合計 17,390,400 17.10
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