宮地 正剛 変更報告書
EDINET提出書類
宮地 正剛(E33597)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 宮地 正剛
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 平成31年3月28日
【提出日】 令和2年1月16日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 提出者住所変更のため
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社Casa
証券コード 7196
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 宮地 正剛
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 香川県高松市
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社Casa
勤務先住所 東京都新宿区西新宿二丁目6番1号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社Casa 経営管理部IR課 小林 一成
電話番号 03-5339-1143(代表)
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役社長であり、安定株主として株式を保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
446,000
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
768,000
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
1,214,000
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
1,214,000
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
768,000
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
10,976,000
V
( 平成31年3月28日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
10.34
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
10.41
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
119,409
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成25年10月31日の新株予約権の無償割当により新株予約権1,400株を取
得。
平成29年9月12日の株式分割(1:100)により普通株式193,050株、新株
予約権407,880株を取得。
上記(Y)の内訳
平成30年8月1日の株式分割(1:2)により普通株式195,000株、新株
予約権412,000株を取得。
平成30年12月26日の新株予約権行使により普通株式56,000株を取得。
119,409
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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