森 智宏 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 森 智宏 |
| 提出先 | 株式会社和心 |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
森 智宏(E33938)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 森 智宏
【住所又は本店所在地】 静岡県伊東市吉田
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 2024年1月17日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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森 智宏(E33938)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社和心
証券コード 9271
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 森 智宏
住所又は本店所在地 静岡県伊東市吉田
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社和心 経営企画室 中村めぐみ
電話番号 03-5785-0556
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社フォレスト
住所又は本店所在地 東京都渋谷区千駄ヶ谷三丁目20番12号
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社和心 経営企画室 中村めぐみ
電話番号 03-5785-0556
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書No6
訂正される報告書の報告義務発生日 2023年12月28日
訂正箇所 訂正箇所につきましては下記をご参照ください。
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2023年12月28日 新株予約権 400,000 6.35 市場外 取得 1
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
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森 智宏(E33938)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 400
借入金額計（X）（千円） 220,000
その他金額計（Y）（千円）
平成28年4月1日 A種種類株式の普通株式変換により、無償で普通株式2,750
株を取得しております。
兵営29年12月29日 株式分割（1:300）により、無償で普通株式822,250株を
上記（Y）の内訳
取得しております。
平成30年3月29日 新規上場に伴う売出しにより、普通株式93,000株を処分し
ております。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 220,400
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
株式会社日本保証 金融・不動産 代表取締役社長 丸山剛伸 東京都渋谷区恵比寿4-20-3 1 220,000
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
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森 智宏(E33938)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成28年4月1日 A種種類株式の普通株式への変換により、無償で普通株式
3,500株を取得しております。
上記（Y）の内訳 平成29年12月29日 株式分割（1:300)により、無償で普通株式1,046,500株を
取得しております。
令和2年7月16日 普通株式42,800株を処分しております。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
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