黒土 始 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 黒土 始 |
| 提出先 | 第一交通産業株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
黒土 始(E08978)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 Ｎｏ．１３
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 福岡財務支局長
【氏名又は名称】 黒土 始（相続人代表 黒土 優子）
【住所又は本店所在地】 福岡県北九州市小倉北区
【報告義務発生日】 2023年9月20日
【提出日】 2023年9月26日
【提出者及び共同保有者 5
の総数（名）】
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 提出者１の逝去（2023年4月17日）に伴い、提出者１及び提出者４の株券等に関する担保契
約等重要な契約の当該株式について、相続人全員の同意により移動したため。
提出者１の単体株券等保有割合の１％以上の減少
提出者４の単体株券等保有割合の１％以上の増加
黒土 優子が黒土 始に代わって報告しております。
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 第一交通産業株式会社
証券コード 9035
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 福岡
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 黒土 始
住所又は本店所在地 福岡県北九州市小倉北区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 なし
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 第一交通産業株式会社 総務部 中村裕
電話番号 093-511-8811
（２）【保有目的】
経営参加
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 20,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 20,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 20,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 39,227,200
（ 2023年9月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.05
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.70
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
株券消費貸借
2023年9月20日 株券 1,037,900 2.65 市場外 処分
（借）
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者１は、令和２年３月25日、提出者４との間で、株券消費貸借契約を締結し、当該契約に基づき、同月27日から令和２年
８月28日までを貸借期間として、提出者４から発行者株式1,037,900株を消費貸借にて借り受けておりましたが、提出者１の
逝去に伴い相続人全員の同意により、令和５年９月20日付をもって返還。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
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借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 黒土 優子
住所又は本店所在地 福岡県北九州市小倉北区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社第一マネージメント
勤務先住所 福岡県北九州市小倉北区馬借２－６－６
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 第一交通産業株式会社 総務部 中村裕
電話番号 093-511-8811
（２）【保有目的】
純投資
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（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,176,732
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,176,732 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,176,732
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 39,227,200
（ 2023年9月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.00
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.00
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 平成29年４月１日に株式無償分割により588,366株増加。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 田中 京子
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社第一マネージメント
勤務先住所 福岡県北九州市小倉北区馬借２－６－６
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 第一交通産業株式会社 総務部 中村裕
電話番号 093-511-8811
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（２）【保有目的】
純投資
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,176,732
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,176,732 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,176,732
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 39,227,200
（ 2023年9月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.00
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.00
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 平成29年４月１日に株式無償分割により588,366株増加。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
４【提出者（大量保有者）／４】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社第一マネージメント
住所又は本店所在地 福岡県北九州市小倉北区馬借２－６－６
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 1982年9月27日
代表者氏名 黒土優子
代表者役職 代表取締役
事業内容 損保代理店
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④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 第一交通産業株式会社 総務部 中村裕
電話番号 093-511-8811
（２）【保有目的】
創業家出資の損保代理店を営む事業会社であり、安定株主として株式保有
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 13,386,152
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 13,386,152 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 13,386,152
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 39,227,200
（ 2023年9月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
34.12
（T/（U+V）×100）
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直前の報告書に記載された
31.48
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
株券（普通株 株券消費貸借
2023年9月20日 1,037,900 2.65 市場外 取得
式） （貸）
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成29年９月22日付で借入金の担保として野村信託銀行株式会社に4,500,000株を差し入れております。
令和２年４月６日付で借入金の担保として野村信託銀行株式会社に2,000,000株を差し入れております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成29年４月１日に株式無償分割により6,623,076株増加。
提出者４は、令和２年３月25日、提出者１との間で、株券消費貸借契約を締
結し、当該契約に基づき、同月27日から令和２年８月28日までを貸借期間と
上記（Y）の内訳
して、提出者１に対し発行者株式1,037,900株を消費貸借にて貸し付けており
ましたが、提出者１の逝去に伴い相続人全員の同意により、令和５年９月20
日付をもって返還。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
５【提出者（大量保有者）／５】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 田中 亮一郎
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
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黒土 始(E08978)
変更報告書
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 第一交通産業株式会社
勤務先住所 福岡県北九州市小倉北区馬借２－６－８
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 第一交通産業株式会社 総務部 中村裕
電話番号 093-511-8811
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、安定株主として保有
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,176,088
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,176,088 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
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黒土 始(E08978)
変更報告書
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,176,088
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 39,227,200
（ 2023年9月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.00
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.00
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 6,126
借入金額計（X）（千円） 799,717
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 平成29年４月１日に株式無償分割により588,044株増加。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 805,844
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
株式会社第一マネージメン 損保代理 福岡県北九州市小倉北区馬借２－６－
黒土優子 2 799,717
ト 店 ６
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 黒土 始
（２） 黒土 優子
（３） 田中 京子
（４） 株式会社第一マネージメント
（５） 田中 亮一郎
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 16,935,704
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 16,935,704 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 16,935,704
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 39,227,200
（ 2023年9月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
43.17
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
43.17
株券等保有割合（％）
13/14
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黒土 始(E08978)
変更報告書
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
黒土 始 20,000 0.05
黒土 優子 1,176,732 3.00
田中 京子 1,176,732 3.00
株式会社第一マネージメント 13,386,152 34.12
田中 亮一郎 1,176,088 3.00
合計 16,935,704 43.17
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