株式会社ユニマットライフ 変更報告書

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                                                   株式会社ユニマットライフ(E06335)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書      21
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     株式会社ユニマットライフ
                         代表取締役 菅田 貴人
    【住所又は本店所在地】                     東京都港区南青山二丁目12番14号
    【報告義務発生日】                     2023年3月27日
    【提出日】                     2023年3月28日
    【提出者及び共同保有者の総数（名）】                     5
    【提出形態】                     連名
    【変更報告書提出事由】                     保有目的の変更
                         株券等保有割合の１％以上の増加
                         単体株券等保有割合の１％以上の増減
                         株券等に関する担保契約等重要な契約の変更
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                                                             変更報告書
    第１【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      株式会社カッシーナ・イクスシー
     証券コード                      2777

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所 スタンダード

    第２【提出者に関する事項】

    １【提出者（大量保有者）／１】
     （１）【提出者の概要】
      ①【提出者（大量保有者）】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      髙橋 洋二

     住所又は本店所在地                      千葉県八街市

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      会社役員

     勤務先名称                      株式会社ユニマットホールディング

     勤務先住所                      東京都港区南青山二丁目12番14号

      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ユニマットホールディング 芦田 幸一
     電話番号                      03-5770-2010

     （２）【保有目的】

     （６）「当該株券等に関する担保契約等重要な契約」に記載のとおり、提出者１は、令和５年２月９日付で、提出者３との間
     で公開買付応募契約を締結し、提出者３が令和５年２月10日から開始する公開買付け（以下「本公開買付け」という。）に対
     し、提出者１が保有する発行者の普通株式（以下「発行者株式」という。）の全て（207,120株）を一定の条件の下で応募す
     ることについて、提出者３と合意しておりましたが、提出者１は、このうち207,000株について、本公開買付けに応募しまし
     た。
     提出者３は、発行者の会社法（平成17年法律第86号。その後の改正を含む。以下同じ。）第179条第１項に規定する特別支配
     株主として、会社法第２編第２章第４節の２の規定に基づき、発行者の株主（提出者３及び発行者を除きます。）の全員に対
     し、その所有する発行者株式の全部を売り渡すことを請求する予定です。発行者の取締役会において承認された場合、提出者
     １が所有する発行会社株式の全て（120株）は、提出者３が取得する予定です。
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     （３）【重要提案行為等】
     該当なし
     （４）【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等（株・口）                               120

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     （株・口）
     新株予約権付社債券（株）                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計（株・口）                      O         120    P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数（総数）

                           T                                  120
     （O+P+Q-R-S）
     保有潜在株券等の数

                           U
     （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数（株・口）
                           V                               4,091,100
     （ 2023年3月27日       現在）
     上記提出者の株券等保有割合（％）

                                                             0.00
     （T/（U+V）×100）
     直前の報告書に記載された

                                                             5.06
     株券等保有割合（％）
     （５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類          数量     割合     市場内外取引の別           取得又は処分の別            単価
     2023年3月27日           普通株式          207,000      5.06    市場外           処分            1,220円

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     （６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
     ・当該株券については、株式売却希望時に契約当事者間で他方が優先買取権を保有する旨、及び取締役の選任に係る議決権行
     使に関する規定を含む株主間契約を、イタリア国カッシーナエスピーエイ社、株式会社ユニマットライフ（平成22年10月１日
     を効力発生日として株式会社ユニマットレインボーを吸収合併存続会社とし、株式会社ユニマットライフを吸収合併消滅会社
     とする吸収合併を行い、同日付で、株式会社ユニマットライフに商号変更。平成25年４月１日を効力発生日として株式会社ユ
     ニマットホールディングを吸収合併存続会社とし、株式会社ユニマットライフを吸収合併消滅会社とする吸収合併を行い、同
     日付で、株式会社ユニマットライフに商号変更。）、髙橋洋二及び武藤重遠の相続人との間で、平成15年３月25日付で締結し
     ておりました。提出者５が保有する発行者株式の全て（480,000株）について、本公開買付けに応募し、本公開買付けが令和
     ５年３月27日に成立し、その応募株券等の全部の買付け等が行われたことにより、当該株主間契約の終了事由に該当し、当該
     株主間契約は終了しました。
     ・提出者１は、令和５年２月９日付で、提出者３との間で公開買付応募契約を締結し、本公開買付けに対し、提出者１が保有
     する発行者株式の全て（207,120株）を一定の条件の下で応募することについて、提出者３と合意しておりましたが、提出者
     １は、このうち207,000株について、本公開買付けに応募し、本公開買付けは令和５年３月27日に成立しました。
     （７）【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額（W）（千円）
     借入金額計（X）（千円）

     その他金額計（Y）（千円）

                           平成16年８月20日付の株式分割により13,808株を取得。

     上記（Y）の内訳                      平成25年７月１日付株式分割により186,408株を取得。
                           令和５年３月27日に200,096株を処分。
     取得資金合計（千円）（W+X+Y）

     （注）先に取得したものから順番に処分したと仮定して差し引く方法により記載しております。
      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称（支店名）              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       （千円）
      ③【借入先の名称等】

              名称（支店名）                        代表者氏名                  所在地
    ２【提出者（大量保有者）／２】

     （１）【提出者の概要】
      ①【提出者（大量保有者）】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      髙橋 章惠

     住所又は本店所在地                      東京都渋谷区

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
                                 4/16


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     職業                      会社役員
     勤務先名称                      株式会社マラルンガ

     勤務先住所                      東京都渋谷区上原二丁目19番14号

      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ユニマットホールディング 髙橋 恵美子
     電話番号                      03-5770-2010

     （２）【保有目的】

     （３）【重要提案行為等】

     該当なし
     （４）【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等（株・口）                                0

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     （株・口）
     新株予約権付社債券（株）                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計（株・口）                      O          0   P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
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     保有株券等の数（総数）
                           T                                   0
     （O+P+Q-R-S）
     保有潜在株券等の数

                           U
     （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数（株・口）
                           V                               4,091,100
     （ 2023年3月27日       現在）
     上記提出者の株券等保有割合（％）

                                                             0.00
     （T/（U+V）×100）
     直前の報告書に記載された

                                                             1.20
     株券等保有割合（％）
     （５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別           取得又は処分の別            単価
     2023年3月27日           普通株式          49,100      1.20    市場外           処分            1,220円

     （６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     提出者２は、令和５年２月９日付で、提出者３との間で公開買付応募契約を締結し、本公開買付けに対し、提出者２が保有す
     る発行者株式の全て（49,100株）を一定の条件の下で応募することについて、提出者３と合意しております。
     提出者２は、公開買付応募契約に基づきその所有する発行者株式の全てを本公開買付けに応募し、本公開買付けは令和５年３
     月27日に成立しました。
     （７）【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額（W）（千円）
     借入金額計（X）（千円）

     その他金額計（Y）（千円）

     上記（Y）の内訳

     取得資金合計（千円）（W+X+Y）

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称（支店名）              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       （千円）
      ③【借入先の名称等】

              名称（支店名）                        代表者氏名                  所在地
    ３【提出者（大量保有者）／３】

     （１）【提出者の概要】
      ①【提出者（大量保有者）】
     個人・法人の別                      法人（株式会社）
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     氏名又は名称                      株式会社ユニマットライフ
     住所又は本店所在地                      東京都港区南青山二丁目12番14号

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業

     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日                      1973年10月24日
                           菅田   貴人

     代表者氏名
     代表者役職                      代表取締役

                           コーヒー・紅茶・清涼飲料水・食品・日用品雑貨の販売

     事業内容
                           環境美化用具のレンタル及び販売
      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ユニマットライフ 青木 裕隆
     電話番号                      03-5770-1537

     （２）【保有目的】

     提出者３は、本公開買付けを実施いたしました。本公開買付けは、令和５年３月27日に成立しましたので、提出者３は、発行
     者の非公開化を目的とした重要提案行為等を行うことを予定しております。
     具体的には、提出者３は、発行者の会社法第179条第１項に規定する特別支配株主として、会社法第２編第２章第４節の２の
     規定に基づき、発行者の株主（提出者３及び発行者を除きます。）の全員に対し、その所有する発行者株式の全部を売り渡す
     ことを請求する予定です。
     （３）【重要提案行為等】

     該当なし
     （４）【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等（株・口）                            3,564,763

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     （株・口）
     新株予約権付社債券（株）                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

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     株券関連預託証券                      D                         K
     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計（株・口）                      O      3,564,763       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数（総数）

                           T                               3,564,763
     （O+P+Q-R-S）
     保有潜在株券等の数

                           U
     （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数（株・口）
                           V                               4,091,100
     （ 2023年3月27日       現在）
     上記提出者の株券等保有割合（％）

                                                            87.13
     （T/（U+V）×100）
     直前の報告書に記載された

                                                            45.97
     株券等保有割合（％）
     （５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日        株券等の種類          数量      割合     市場内外取引の別           取得又は処分の別            単価
     2023年3月27日           普通株式         1,683,883       41.16     市場外           取得           1,220円

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     （６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
     ・当該株券については、株式売却希望時に契約当事者間で他方が優先買取権を保有する旨、及び取締役の選任に係る議決権行
     使に関する規定を含む株主間契約を、イタリア国カッシーナエスピーエイ社、株式会社ユニマットライフ（平成22年10月１日
     を効力発生日として株式会社ユニマットレインボーを吸収合併存続会社とし、株式会社ユニマットライフを吸収合併消滅会社
     とする吸収合併を行い、同日付で、株式会社ユニマットライフに商号変更。平成25年４月１日を効力発生日として株式会社ユ
     ニマットホールディングを吸収合併存続会社とし、株式会社ユニマットライフを吸収合併消滅会社とする吸収合併を行い、同
     日付で、株式会社ユニマットライフに商号変更。）、髙橋洋二及び武藤重遠の相続人との間で、平成15年３月25日付で締結し
     ておりました。提出者５が保有する発行者株式の全て（480,000株）について、本公開買付けに応募し、本公開買付けが令和
     ５年３月27日に成立し、その応募株券等の全部の買付け等が行われたことにより、当該株主間契約の終了事由に該当し、当該
     株主間契約は終了しました。
     ・提出者３は、株式会社三井住友銀行との間で、根質権設定契約を締結しており、その所有する発行者株式のうち837,880株
     （平成22年５月６日付合意により12,044株を差入、平成22年５月12日付合意により20,000株を差入、平成22年８月３日付合意
     により51,744株を差入、平成25年７月１日付株式分割により754,092株を差入）を同行からの借入金等の担保として差し入れ
     ております。
     ・提出者３は、令和５年２月９日付で、提出者１、提出者２、提出者４及び提出者５との間で、それぞれ公開買付応募契約を
     締結し、本公開買付けに対し、各応募株主が、それぞれ保有する発行者株式の全てを一定の条件の下で応募することについ
     て、各応募株主と合意しております。
     ・提出者２、提出者４及び提出者５は、各公開買付応募契約に基づきそれぞれ保有する発行者株式の全てを本公開買付けに応
     募し、提出者１は、その保有する発行者株式のうち207,000株を本公開買付けに応募し、本公開買付けは令和５年３月27日に
     成立しました。
     （７）【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額（W）（千円）                                                      451,616
     借入金額計（X）（千円）                                                     2,054,337

     その他金額計（Y）（千円）

                           平成16年８月20日付の株式分割により90,896株を取得。

                           平成25年４月１日を効力発生日として株式会社ユニマットホールディングを
                           吸収合併存続会社、株式会社ユニマットライフ(平成22年10月１日を効力発生
                           日として株式会社ユニマットレインボーを吸収合併存続会社とし、株式会社
     上記（Y）の内訳                      ユニマットライフを吸収合併消滅会社とする吸収合併を行い、同日付で、株
                           式会社ユニマットライフに商号変更。)を吸収合併消滅会社とする吸収合併を
                           行い、同日付で、株式会社ユニマットライフに商号変更。消滅会社が保有し
                           ていた当該株式51,744株を存続会社が承継。
                           平成25年７月１日付株式分割により1,692,792株を取得。
     取得資金合計（千円）（W+X+Y）                                                     2,505,953

      ②【借入金の内訳】

                                                      借入      金額
          名称（支店名）              業種    代表者氏名              所在地
                                                      目的     （千円）
     株式会社東日本銀行（渋谷支店）                  銀行    大石　慶之       東京都中央区日本橋３丁目11番２号                    2    2,054,337

      ③【借入先の名称等】

              名称（支店名）                        代表者氏名                  所在地
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    ４【提出者（大量保有者）／４】
     （１）【提出者の概要】
      ①【提出者（大量保有者）】
     個人・法人の別                      法人（株式会社）
     氏名又は名称                      株式会社マラルンガ

     住所又は本店所在地                      東京都渋谷区上原二丁目19番14号

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業

     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日                      2004年9月24日
                           髙橋   章惠

     代表者氏名
     代表者役職                      代表取締役

     事業内容                      不動産賃貸業

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ユニマットホールディング 髙橋 恵美子
     電話番号                      03-5770-2010

     （２）【保有目的】

     （３）【重要提案行為等】

     （４）【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等（株・口）                                0

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     （株・口）
     新株予約権付社債券（株）                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

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     株券信託受益証券
     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計（株・口）                      O          0   P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数（総数）

                           T                                   0
     （O+P+Q-R-S）
     保有潜在株券等の数

                           U
     （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数（株・口）
                           V                               4,091,100
     （ 2023年3月27日       現在）
     上記提出者の株券等保有割合（％）

                                                             0.00
     （T/（U+V）×100）
     直前の報告書に記載された

                                                             0.82
     株券等保有割合（％）
     （５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別           取得又は処分の別            単価
     2023年3月27日           普通株式          33,700      0.82    市場外           処分            1,220円

     （６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     提出者４は、令和５年２月９日付で、提出者３との間で公開買付応募契約を締結し、本公開買付けに対し、提出者４が保有す
     る発行者株式の全て（33,700株）を一定の条件の下で応募することについて、提出者３と合意しております。
     提出者４は、公開買付応募契約に基づきその所有する発行者株式の全てを本公開買付けに応募し、本公開買付けは令和５年３
     月27日に成立しました。
     （７）【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額（W）（千円）
     借入金額計（X）（千円）

     その他金額計（Y）（千円）

     上記（Y）の内訳

     取得資金合計（千円）（W+X+Y）

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称（支店名）              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       （千円）
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      ③【借入先の名称等】

              名称（支店名）                        代表者氏名                  所在地
    ５【提出者（大量保有者）／５】

     （１）【提出者の概要】
      ①【提出者（大量保有者）】
     個人・法人の別                      法人（外国会社）
     氏名又は名称                      カッシーナエスピーエイ（Cassina S.p.A）

                           イタリア　モンツァ・エ・ブリアンツァ県メーダ20821、L.ブズネッリ通り１

     住所又は本店所在地
                           番地
     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業

     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日                      1989年6月9日
     代表者氏名                      ルカ・フーゾー

     代表者役職                      CEO

     事業内容                      家具製造業

      ④【事務上の連絡先】

                           ホーガン・ロヴェルズ法律事務所外国法共同事業
     事務上の連絡先及び担当者名
                           弁護士 今井 浩人
     電話番号                      03-5157-8166

     （２）【保有目的】

     （３）【重要提案行為等】

     該当事項なし
     （４）【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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     株券又は投資証券等（株・口）                                0
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     （株・口）
     新株予約権付社債券（株）                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計（株・口）                      O          0   P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数（総数）

                           T                                   0
     （O+P+Q-R-S）
     保有潜在株券等の数

                           U
     （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数（株・口）
                           V                               4,091,100
     （ 2023年3月27日       現在）
     上記提出者の株券等保有割合（％）

                                                             0.00
     （T/（U+V）×100）
     直前の報告書に記載された

                                                            11.73
     株券等保有割合（％）
     （５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日        株券等の種類          数量      割合     市場内外取引の別           取得又は処分の別            単価
     2023年3月27日           普通株式         480,000      11.73     市場外           処分            1,220円

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     （６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
     ・当該株券については、株式売却希望時に契約当事者間で他方が優先買取権を保有する旨、及び取締役の選任に係る議決権行
     使に関する規定を含む株主間契約を、イタリア国カッシーナエスピーエイ社、株式会社ユニマットライフ（平成22年10月１日
     を効力発生日として株式会社ユニマットレインボーを吸収合併存続会社とし、株式会社ユニマットライフを吸収合併消滅会社
     とする吸収合併を行い、同日付で、株式会社ユニマットライフに商号変更。平成25年４月１日を効力発生日として株式会社ユ
     ニマットホールディングを吸収合併存続会社とし、株式会社ユニマットライフを吸収合併消滅会社とする吸収合併を行い、同
     日付で、株式会社ユニマットライフに商号変更。）、髙橋洋二及び武藤重遠の相続人との間で、平成15年３月25日付で締結し
     ておりました。提出者５が保有する発行者株式の全て（480,000株）について、本公開買付けに応募し、本公開買付けが令和
     ５年３月27日に成立し、その応募株券等の全部の買付け等が行われたことにより、当該株主間契約の終了事由に該当し、当該
     株主間契約は終了しました。
     ・提出者５は、令和５年２月９日付で、提出者３との間で公開買付応募契約を締結し、本公開買付けに対し、提出者５が保有
     する発行者株式の全て（480,000株）を一定の条件の下で応募することについて、提出者３と合意しております。
     ・提出者５は、公開買付応募契約に基づきその所有する発行者株式の全てを本公開買付けに応募し、本公開買付けは令和５年
     ３月27日に成立しました。
     （７）【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額（W）（千円）
     借入金額計（X）（千円）

     その他金額計（Y）（千円）

     上記（Y）の内訳

     取得資金合計（千円）（W+X+Y）

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称（支店名）              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       （千円）
      ③【借入先の名称等】

              名称（支店名）                        代表者氏名                  所在地
    第３【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
    第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】

    １【提出者及び共同保有者】
     （１）    髙橋 洋二
     （２）    髙橋 章惠
     （３）    株式会社ユニマットライフ
     （４）    株式会社マラルンガ
     （５）    カッシーナエスピーエイ（Cassina S.p.A）
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    ２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     （１）【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等（株・口）                            3,564,883

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     （株・口）
     新株予約権付社債券（株）                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計（株・口）                      O      3,564,883       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数（総数）

                           T                               3,564,883
     （O+P+Q-R-S）
     保有潜在株券等の数

                           U
     （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
     （２）【株券等保有割合】

     発行済株式等総数（株・口）
                           V                               4,091,100
     （ 2023年3月27日       現在）
     上記提出者の株券等保有割合（％）

                                                            87.14
     （T/（U+V）×100）
     直前の報告書に記載された

                                                            64.79
     株券等保有割合（％）
     （３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数（総数）
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合（％）
                                  （株・口）
     髙橋 洋二                                      120                  0.00

     髙橋 章惠                                       0                 0.00

     株式会社ユニマットライフ                                   3,564,763                    87.13

     株式会社マラルンガ                                       0                 0.00

     カッシーナエスピーエイ（Cassina S.p.A）                                       0                 0.00

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                                                   株式会社ユニマットライフ(E06335)
                                                             変更報告書
              合計                          3,564,883                    87.14
                                16/16

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