株式会社ファストトラックイニシアティブ 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 減少 |
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提出日 | |
提出者 | 株式会社ファストトラックイニシアティブ |
提出先 | 株式会社メンタルヘルステクノロジーズ < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
株式会社ファストトラックイニシアティブ(E24334)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.3
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 株式会社ファストトラックイニシアティブ
代表取締役 木村 廣道
【住所又は本店所在地】 東京都文京区本郷四丁目1番4号
【報告義務発生日】 2023年1月27日
【提出日】 2023年2月3日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が1%以上減少したため。
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社メンタルヘルステクノロジーズ
証券コード 9218
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所グロース市場
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人
氏名又は名称 株式会社ファストトラックイニシアティブ
住所又は本店所在地 東京都文京区本郷四丁目1番4号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 2004年3月19日
代表者氏名 木村 廣道
代表者役職 代表取締役
事業内容 投資事業有限責任組合の財産の運用及び管理
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 髙橋 由紀子
電話番号 03-5842-3325
(2)【保有目的】
ベンチャーキャピタルとしての純投資
(3)【重要提案行為等】
該当事項無し
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 667,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O P Q 667,500
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 667,500
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 9,833,300
( 2023年1月27日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
6.79
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
7.99
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2022年11月29日 株券(普通株式) 2,900 0.03 市場内 処分
2022年11月30日 株券(普通株式) 1,400 0.01 市場内 処分
2022年12月1日 株券(普通株式) 1,700 0.02 市場内 処分
2022年12月2日 株券(普通株式) 1,500 0.02 市場内 処分
2022年12月5日 株券(普通株式) 2,500 0.03 市場内 処分
2022年12月6日 株券(普通株式) 600 0.01 市場内 処分
2022年12月7日 株券(普通株式) 1,100 0.01 市場内 処分
2022年12月8日 株券(普通株式) 800 0.01 市場内 処分
2022年12月9日 株券(普通株式) 2,200 0.02 市場内 処分
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2022年12月12日 株券(普通株式) 700 0.01 市場内 処分
2022年12月13日 株券(普通株式) 100 0.00 市場内 処分
2023年1月27日 株券(普通株式) 49,200 0.50 市場外 処分 1,208
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
法第27上の23第3項第2号の株券の数は、当社が無限責任組合員であるファストトラックイニシアティブ2号投資事業有限責任
組合が保有する株式数です。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円) 109,791
・当社が無限責任組合員であるファストトラックイニシアティブ2号投資事業
有限責任組合の資金による取得となります。
上記(Y)の内訳 ・令和3年12月10日付の株式分割(1:2,000)により、普通株式1,691,154株を
無償取得しております。
・令和4年3月28日以降、普通株式642,700株を処分しております。
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 109,791
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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