本田 謙 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 |
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提出日 | |
提出者 | 本田 謙 |
提出先 | 株式会社フリークアウト・ホールディングス < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
本田 謙(E30786)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書NO10
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 本田 謙
【住所又は本店所在地】 Singapore
【報告義務発生日】 令和4年3月30日
【提出日】 令和4年4月6日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 担保契約等重要な契約の締結
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社フリークアウト・ホールディングス
証券コード 6094
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 本田 謙
住所又は本店所在地 Singapore
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日 昭和49年9月6日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社フリークアウト・ホールディングス
勤務先住所 東京都港区六本木六丁目3番1号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社フリークアウト・ホールディングス LegalSection 宮田陽輔
電話番号 03-6721-1740
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、安定株主として株式を保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 6,145,700
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 250,000 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 6,395,700 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 6,395,700
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 250,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 18,022,924
( 令和4年3月30日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
35.00
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
35.00
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成29年6月23日締結の「株券等貸借取引に関する基本契約書」に基づき、個別取引(対象銘柄、数量、期間等)を個別取引
契約により定めるものとし、以下のとおり契約を締結しております。なお、個別取引契約に関しては、契約書に代えて明細書
の交付を受けることを合意しております。
契約の種類:株券等消費貸借取引(貸株取引)
契約の相手方:みずほ証券株式会社
個別取引契約日(約定日):令和4年3月30日
貸付期間:令和4年4月1日~令和4年6月1日
対象株式の数量:800,000株
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 1,500
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成23年10月26日付の株式分割(1:1,000)により334,660株を取得
平成26年2月26日付の株式分割(1:10)により3,015,000株を取得
上記(Y)の内訳 平成28年3月25日までに、148,000株を処分
平成28年9月1日付の株式分割(1:2)により3,202,000株を取得
平成31年1月9日に257,960株を処分
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 1,500
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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