J河本株式会社 変更報告書
EDINET提出書類
J河本株式会社(E30157)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.3
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 J河本株式会社
代表取締役 河本 匠真
【住所又は本店所在地】 埼玉県白岡市新白岡1-6-3
【報告義務発生日】 令和4年2月24日
【提出日】 令和4年2月25日
【提出者及び共同保有者の総数 1
(名)】
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 保有証券等の内訳変更及び有価証券処分信託契約を締結したことによる重要な
契約の変更
1/4
EDINET提出書類
J河本株式会社(E30157)
変更報告書
第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社フコク
証券コード 5185
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 J河本株式会社
住所又は本店所在地 埼玉県白岡市新白岡1-6-3
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成25年7月31日
代表者氏名 河本 匠真
代表者役職 代表取締役
事業内容 有価証券の保有、運用及び管理
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 J河本株式会社 取締役 河本次郎
電話番号 0480-93-6420
(2)【保有目的】
経営安定のため長期保有をしております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
2/4
EDINET提出書類
J河本株式会社(E30157)
変更報告書
株券又は投資証券等(株・口) 1,726,000 300,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,726,000 P 300,000 Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 2,026,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 17,609,130
( 令和4年2月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
11.51
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
14.34
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
2022年2月24日に下記信託銀行と有価証券処分信託契約を締結いたしました。
受託者:みずほ信託銀行
目的:信託された株式を市場で売却すること
契約期間:2022年2月24日から2023年2月22日まで
信託された株式数:300,000株
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
3/4
EDINET提出書類
J河本株式会社(E30157)
変更報告書
借入金額計(X)(千円) 1,708,484
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 1,708,484
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
河本次郎 個人 埼玉県白岡市 2 1,708,484
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
4/4