渡邉 淳 変更報告書
EDINET提出書類
渡邉 淳(E26719)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.5
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 渡邉 淳
【住所又は本店所在地】 東京都新宿区払方町
【報告義務発生日】 令和3年11月16日
【提出日】 令和3年11月24日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 担保等重要な契約に関する変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 Mipox株式会社
証券コード 5381
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 渡邉 淳
住所又は本店所在地 東京都新宿区払方町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 Mipox株式会社
東京都新宿区西新宿6-11-3 Dタワー西新宿16階
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 Mipox株式会社 本店総務課 田村網映
電話番号 03-6911-2300
(2)【保有目的】
安定株主として保有しております
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 968,300
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 968,300 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 968,300
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 12,081,920
( 令和3年11月19日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
8.01
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
8.77
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和3年9月29日付けで相手方をみずほ証券株式会社とした株券貸借契約(対象となる株数は383,800株、貸出期間は令和3年
10月1日から令和3年12月27日まで)を締結しておりましたが、令和3年11月16日付けで383,800株すべてについて契約を解除
しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 11,707
借入金額計(X)(千円) 33,111
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その他金額計(Y)(千円) 0
株式分割により 67,000株、贈与により 200,000株取得、
役員持株会からの引出しにより、26,200取得、
上記(Y)の内訳
贈与により 300,000株取得、
譲渡制限付株式報酬により、72,800株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 44,818
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
みずほ銀行(四谷) 銀行 塚本 隆史 東京都新宿四谷3-3-1 2 11,510
アイエムティー株式会社 製造業 森川 要 和歌山県日高郡印南町西ノ地1333 2 21,600
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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