佐藤 透 変更報告書
EDINET提出書類
佐藤 透(E36199)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 佐藤 透
【住所又は本店所在地】 東京都渋谷区
【報告義務発生日】 令和3年11月19日
【提出日】 令和3年11月26日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が1%以上減少したため。
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社リベルタ
証券コード 4935
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所JASDAQ
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 佐藤 透
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社リベルタ
勤務先住所 東京都渋谷区桜丘町26番1号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社リベルタ
事務上の連絡先及び担当者名
管理部 木俣 翔
電話番号 03-5489-7670
(2)【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役であり、経営への参加及び経営の安定化を図るため、安定株主として長期保有しておりま
す。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 370,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 370,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 370,500
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 2,967,000
( 令和3年11月19日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
12.49
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
13.67
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和3年11月19日 普通株式 27,000 0.92 市場外 処分 728
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①株券の貸借取引契約について
2020年12月8日に、野村證券株式会社との間で保有株124,500株について2020年12月30日を期限とする株券等貸借取引に関する
契約書を締結しておりました。当該契約に基づき、野村證券株式会社より2020年12月28日に124,500株についてグリーン
シューオプションを行使する旨の通知があり、2020年12月30日に当該オプションの行使に係る決済が行われました。
②ロックアップの合意について
提出者は、野村證券株式会社に対して、2020年12月8日から2021年3月16日までの期間中、野村證券株式会社への事前の書面に
よる同意なしには保有株券等の売却等を行わない旨の書面を2020年12月8日付で差し入れております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 10,000
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成25年10月31日付の株式分割(1:10000)により、普通株式1,999,800株を
無償取得。
平成28年6月17日付の株式譲渡により、普通株式63,000株を処分。
平成29年6月26日付の株式譲渡により、普通株式1,100,000株を処分。
上記(Y)の内訳 令和元年5月15日付の株式譲渡により、普通株式15,000株を処分。
令和2年12月17日付の株式売出により、普通株式300,000株を処分。
令和2年12月28日付のグリーンシューオプション行使により、普通株式
124,500株を処分。
令和3年11月19日付の株式譲渡により、普通株式27,000株を処分。
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 10,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 株式会社モア
住所又は本店所在地 東京都渋谷区南平台町6番4号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
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職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成21年8月11日
代表者氏名 佐藤 透
代表者役職 代表取締役
事業内容 資産管理事業
④【事務上の連絡先】
株式会社リベルタ
事務上の連絡先及び担当者名
管理部 木俣 翔
電話番号 03-5489-7670
(2)【保有目的】
安定株主として長期保有を目的としております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,100,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,100,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
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保有株券等の数(総数)
T 1,100,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 2,967,000
( 令和3年11月19日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
37.07
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
37.83
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①ロックアップの合意について
提出者は、野村證券株式会社に対して、2020年12月8日から2021年3月16日までの期間中、野村證券株式会社への事前の書面に
よる同意なしには保有株券等の売却等を行わない旨の書面を2020年12月8日付で差し入れております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 148,500
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 148,500
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
3【提出者(大量保有者)/3】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 佐藤 貴子
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住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 株式会社スプラッシュ
勤務先住所 東京都港区南青山3-2-4 セントラル青山No.6 3F
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社リベルタ
事務上の連絡先及び担当者名
管理部 木俣 翔
電話番号 03-5489-7670
(2)【保有目的】
安定株主として長期保有を目的としております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 13,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
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他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 13,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 13,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 2,967,000
( 令和3年11月19日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.44
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
0.45
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①ロックアップの合意について
提出者は、野村證券株式会社に対して、2020年12月8日から2021年3月16日までの期間中、野村證券株式会社への事前の書面に
よる同意なしには保有株券等の売却等を行わない旨の書面を2020年12月8日付で差し入れております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳 平成28年6月17日付の株式贈与により、普通株式13,000株を無償取得。
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 佐藤 透
(2) 株式会社モア
(3) 佐藤 貴子
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,483,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,483,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,483,500
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 2,967,000
( 令和3年11月19日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
50.00
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
51.94
株券等保有割合(%)
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(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
佐藤 透 370,500 12.49
株式会社モア 1,100,000 37.07
佐藤 貴子 13,000 0.44
合計 1,483,500 50.00
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