北山 忠雄 変更報告書
EDINET提出書類
北山 忠雄(E36494)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 近畿財務局長
【氏名又は名称】 北山 忠雄
【住所又は本店所在地】 京都市西京区
【報告義務発生日】 令和3年4月15日
【提出日】 令和3年4月21日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が1%以上減少したため
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社T.S.I
証券コード 7362
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 北山 忠雄
住所又は本店所在地 京都市西京区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社T.S.I
勤務先住所 京都市西京区桂南巽町75番地4
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社T.S.I 管理部総務課 北山 雄三
電話番号 075-393-7177
(2)【保有目的】
発行会社の創業者であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 498,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 498,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 498,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,528,000
( 令和3年4月15日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
32.59
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
36.52
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和3年3月19日 株券(普通株式) 100,000 6.54 市場外 処分 1,840
令和3年4月15日 株券(普通株式) 60,000 3.93 市場外 処分 1,840
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
(1)株券等の貸借取引契約について
令和3年3月10日に、野村證券株式会社との間で保有株60,000株について令和3年4月19日を期限とする株券等貸借取引に関する
契約書を締結しておりました。当該契約に基づき、野村證券株式会社より令和3年4月15日に60,000株についてグリーンシュー
オプションを行使する旨の通知があり、令和3年4月19日に当該オプションの行使に係る決済が行われました。
(2)ロックアップの合意について
野村證券株式会社に対して、令和3年3月10日から令和3年6月16日までの期間中、野村證券株式会社への事前の書面による同意
なしには保有株券等の売却等を行わない旨の書面を令和3年3月10日付で差し入れております。
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
令和2年4月1日に株式分割(1:100)により651,420株取得
令和3年3月19日に売出しにより93,420株処分
上記(Y)の内訳
令和3年4月15日付のグリーンシューオプション行使により60,000株処分
無償取得による残高は498,000株
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 北山 千賀子
住所又は本店所在地 京都市西京区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 主婦
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社T.S.I 管理部総務課 北山 雄三
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電話番号 075-393-7177
(2)【保有目的】
創業者の配偶者であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 100,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 100,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 100,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,528,000
( 令和3年4月15日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
6.54
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
6.54
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
野村證券株式会社に対して、令和3年3月10日から令和3年6月16日までの期間中、野村證券株式会社への事前の書面による同意
なしには保有株券等の売却等を行わない旨の書面を令和3年3月10日付で差し入れております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 8,331
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳 令和2年4月1日に株式分割(1:100)により99,000株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 8,331
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 北山 忠雄
(2) 北山 千賀子
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 598,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
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株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 598,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 598,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,528,000
( 令和3年4月15日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
39.14
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
43.06
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
北山 忠雄 498,000 32.59
北山 千賀子 100,000 6.54
合計 598,000 39.14
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