寺田 大輔 大量保有報告書
EDINET提出書類
寺田 大輔(E35603)
大量保有報告書
【表紙】
【提出書類】 大量保有報告書
【根拠条文】 法第27条の23第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 寺田 大輔
【住所又は本店所在地】 千葉県柏市
【報告義務発生日】 2020年3月12日
【提出日】 2020年3月13日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1 名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ニチイ学館
証券コード 9792
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 寺田 大輔
住所又は本店所在地 千葉県柏市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ニチイ学館
勤務先住所 東京都千代田区神田駿河台2-9
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社ニチイ学館
事務上の連絡先及び担当者名
代表取締役社長 森信介
電話番号 03-3291-6875
(2)【保有目的】
相続発生に伴い2020年3月12日遺産分割協議により承継
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
3,715,430.60
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
1,089,600
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
4,805,030.60
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
4,805,030.60
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
1,089,600
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
73,017,952
V
( 2020年3月12日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
6.48
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2020年3月12日 普通株式 3,420,265 4.62 市場外 取得 相続
2020年3月12日 新株予約権証券 983,700 1.33 市場外 取得 相続
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
2018年8月17日付で発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結し、13,450株を取得しております。本契約により
取得した株式は、2018年8月17日から2048年8月16日までの間、当該譲渡制限付株式につき、譲渡、担保権の設定その
他の処分をすることができません。また、そのうち業績目標型につきましては、2018年8月17日から2019年8月16日ま
での間、当該譲渡制限付株式につき、譲渡、担保権の設定その他の処分をすることができません。
2019年8月2日付で発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結し、6,525株を取得しております。本契約により
取得した株式は、2019年8月2日から2049年8月1日までの間、当該譲渡制限付株式につき、譲渡、担保権の設定その
他の処分をすることができません。また、そのうち業績目標型につきましては、2019年8月17日から2020年8月1日ま
での間、当該譲渡制限付株式につき、譲渡、担保権の設定その他の処分をすることができません。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
2,507
自己資金額(W)(千円)
856,748
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
2003年11月20日株式分割(1:1.1)により12,390株取得
2009年4月1日株式分割(1:2)により136,400株取得
2015年7月24日ストックオプションの付与により新株予約権90,700株取得
2016年7月25日ストックオプションの付与により新株予約権4,300株取得
2017年7月24日ストックオプションの付与により新株予約権4,300株取得
上記(Y)の内訳 2018年7月25日ストックオプションの付与により新株予約権3,600株取得
2018年8月17日譲渡制限付株式報酬により13,450株取得
2019年7月25日ストックオプションの付与により新株予約権3,000株取得
2019年8月2日譲渡制限付株式報酬により6,525株取得
2020年3月12日相続により普通株式3,420,265株取得、新株予約権証券
983,700株取得
859,255
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
寺田 明彦 個人 東京都大田区 2 856,748
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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