株式会社シティインデックスイレブンス 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 変更 |
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提出日 | |
提出者 | 株式会社シティインデックスイレブンス |
提出先 | コスモエネルギーホールディングス株式会社 < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
株式会社シティインデックスイレブンス(E35393)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.13
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 株式会社シティインデックスイレブンス
代表取締役 福島啓修
【住所又は本店所在地】 東京都渋谷区東三丁目22番14号
【報告義務発生日】 令和5年8月30日
【提出日】 令和5年9月6日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 共同保有者の住所変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 コスモエネルギーホールディングス株式会社
5021
証券コード
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
法人(株式会社)
個人・法人の別
氏名又は名称 株式会社シティインデックスイレブンス
住所又は本店所在地 東京都渋谷区東三丁目22番14号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成21年5月20日
代表者氏名 福島啓修
代表者役職 代表取締役
1.投資業
2.経営コンサルティング
事業内容 3.不動産の仲介及び売買
4.不動産賃貸業
5.前記各号に附帯する一切の事業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社シティインデックスイレブンス 髙橋葉子
03-3486-5757
電話番号
(2)【保有目的】
投資及び状況に応じて経営陣への助言、重要提案行為等を行うこと
(3)【重要提案行為等】
該当なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
7,818,600
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
-
A H
(株・口)
-
新株予約権付社債券(株) B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
7,818,600
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
7,818,600
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
88,353,761
V
( 令和5年8月30日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
8.85
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
8.85
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当なし
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
22,471,460
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳 社債発行による払込金
22,471,460
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
該当なし
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
該当なし
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 野村絢
シンガポール共和国 ブキットタンガルロード
住所又は本店所在地
(Bukit Tunggal Road Singapore)
旧氏名又は名称
ナッシム ロード、シンガポール
旧住所又は本店所在地
(Nassim Road, Singapore)
②【個人の場合】
生年月日
Managing Director
職業
Isamu Holdings Pte. Ltd.
勤務先名称
111 Somerset Road, #06-16, Singapore 238164
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社シティインデックスイレブンス 髙橋葉子
03-3486-5757
電話番号
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(2)【保有目的】
投資及び状況に応じて経営陣への助言、重要提案行為等を行うこと
(3)【重要提案行為等】
該当なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
3,854,025
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
-
A H
(株・口)
-
新株予約権付社債券(株) B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
3,854,025
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
3,854,025
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
88,353,761
V
( 令和5年8月30日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
4.36
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
4.36
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
14,878,128
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
14,878,128
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
該当なし
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
該当なし
3【提出者(大量保有者)/3】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
法人(株式会社)
個人・法人の別
氏名又は名称 株式会社南青山不動産
住所又は本店所在地 東京都渋谷区東三丁目22番14号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成19年2月23日
代表者氏名 池田龍哉
代表者役職 代表取締役
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1.不動産等の投資、所有、賃貸、管理及び売買
2.投資業
事業内容
3.経営コンサルティング
4.前各号に付帯する一切の事業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社シティインデックスイレブンス 髙橋葉子
03-3486-5757
電話番号
(2)【保有目的】
投資及び状況に応じて経営陣への助言、重要提案行為等を行うこと
(3)【重要提案行為等】
該当なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
6,007,900
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
-
A H
(株・口)
-
新株予約権付社債券(株) B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
6,007,900
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
6,007,900
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
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②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
88,353,761
V
( 令和5年8月30日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
6.80
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
6.80
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
24,331,995
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳 社債発行による払込金
24,331,995
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
該当なし
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
該当なし
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 株式会社シティインデックスイレブンス
(2) 野村絢
(3) 株式会社南青山不動産
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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17,680,525
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
-
A H
(株・口)
-
新株予約権付社債券(株) B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
17,680,525
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
17,680,525
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
88,353,761
V
( 令和5年8月30日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
20.01
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
20.01
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
7,818,600 8.85
株式会社シティインデックスイレブンス
3,854,025 4.36
野村絢
6,007,900 6.80
株式会社南青山不動産
17,680,525 20.01
合計
9/9